Gerinnungsstörungen sind ein Bestandteil von Lebererkrankungen und ein Schlüsselfaktor in den meisten Prognosescores. Veränderungen des Hämostasegleichgewichts führen zu Blutungen, die seit jeher ein bedeutendes klinisches Problem darstellen. Die Ursachen von Blutungen lassen sich grob in zwei Kategorien einteilen: (1) portale Hypertension, die nicht mit dem Hämostasemechanismus zusammenhängt; (2) Schleimhaut- oder Punktionsblutungen, oft mit vorzeitiger Thrombusauflösung oder erhöhter Fibrinolyse, die als beschleunigte intravaskuläre Gerinnung und Fibrinolyse bei Lebererkrankungen (AICF) bezeichnet wird. Der Mechanismus der Hyperfibrinolyse ist noch nicht vollständig geklärt, beinhaltet aber Veränderungen der intravaskulären Gerinnung und Fibrinolyse. Gerinnungsstörungen treten bei Pfortaderthrombose (PVT), Mesenterialvenenthrombose und tiefer Venenthrombose (TVT) auf. Diese Krankheitsbilder erfordern häufig eine Antikoagulationstherapie oder -prophylaxe. Mikrothrombosen in der Leber, verursacht durch Hyperkoagulabilität, führen oft zu Leberatrophie.
Einige wichtige Veränderungen im Hämostasesystem wurden aufgeklärt; manche Prozesse begünstigen Blutungen, andere die Blutgerinnung (Abbildung 1). Bei stabiler Leberzirrhose wird das System aufgrund dysregulierter Faktoren wieder ins Gleichgewicht gebracht. Dieses Gleichgewicht ist jedoch instabil und wird maßgeblich von anderen Faktoren wie dem Blutvolumenstatus, systemischen Infektionen und der Nierenfunktion beeinflusst. Thrombozytopenie ist aufgrund von Hypersplenismus und vermindertem Thrombopoietin (TPO) möglicherweise die häufigste pathologische Veränderung. Auch eine Thrombozytenfunktionsstörung wurde beschrieben, diese gerinnungshemmenden Veränderungen werden jedoch durch einen Anstieg des endothelialen von-Willebrand-Faktors (vWF) weitgehend kompensiert. Ebenso führt ein Abfall der leberständigen prokoagulatorischen Faktoren wie Faktor V, VII und X zu einer verlängerten Prothrombinzeit, die jedoch durch einen Abfall der leberständigen antikoagulatorischen Faktoren (insbesondere Protein C) weitgehend ausgeglichen wird. Zusätzlich führen erhöhte Konzentrationen des endothelialen Faktors VIII und niedrige Protein-C-Werte zu einem relativ hyperkoagulablen Zustand. Diese Veränderungen, zusammen mit relativer venöser Stase und Endothelschädigung (Virchow-Trias), führen bei Patienten mit Leberzirrhose zu einer synergistischen Progression der Pfortaderthrombose (PVT) und gelegentlich auch der tiefen Venenthrombose (TVT). Kurz gesagt, die Hämostasewege bei Leberzirrhose sind häufig instabil und der Krankheitsverlauf kann in jede Richtung verlaufen.
Referenz: O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis. Gastroenterology. 2019, 157(1): 34-43.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2019.03.070.
Visitenkarte
Chinesisches WeChat