Koagulationsdysfunktion är en komponent i leversjukdom och en nyckelfaktor i de flesta prognostiska poäng. Förändringar i hemostasbalansen leder till blödning, och blödningsproblem har alltid varit ett stort kliniskt problem. Orsakerna till blödning kan grovt delas in i (1) portalhypertension, som inte har något att göra med den hemostatiska mekanismen; (2) blödning från slemhinnor eller punktionssår, ofta med för tidig upplösning av tromber eller hög fibrinolys, vilket kallas accelererad intravaskulär koagulation och fibrinolys vid leversjukdom Melt (AICF). Mekanismen för hyperfibrinolys är inte klarlagd, men den involverar förändringar i intravaskulär koagulation och fibrinolys. Onormal koagulation ses vid portvenstrombos (PVT) och mesenterialvenstrombos, såväl som djup ventrombos (DVT). Dessa kliniska tillstånd kräver ofta antikoagulationsbehandling eller förebyggande. Mikrotrombos i levern orsakad av hyperkoagulabilitet orsakar ofta leveratrofi.
Några viktiga förändringar i hemostasvägen har klarlagts, vissa tenderar att blöda och andra tenderar att koagulera (Figur 1). Vid stabil levercirros kommer systemet att återbalanseras på grund av dysreglerade faktorer, men denna balans är instabil och kommer att påverkas avsevärt av andra faktorer, såsom blodvolymstatus, systemisk infektion och njurfunktion. Trombocytopeni kan vara den vanligaste patologiska förändringen på grund av hypersplenism och minskat trombopoetin (TPO). Trombocytdysfunktion har också beskrivits, men dessa antikoagulerande förändringar motverkades signifikant av en ökning av endotel-deriverad von Willebrand-faktor (vWF). På liknande sätt leder en minskning av lever-deriverade prokoagulerande faktorer, såsom faktorerna V, VII och X, till förlängd protrombintid, men detta motverkas signifikant av en minskning av lever-deriverade antikoagulerande faktorer (särskilt protein C). Dessutom leder förhöjd endotel-deriverad faktor VIII och lågt protein C till ett relativt hyperkoagulerbart tillstånd. Dessa förändringar, i kombination med relativ venös stas och endotelskador (Virchows triad), ledde till en synergistisk progression av PVT och enstaka DVT hos patienter med levercirros. Kort sagt, de hemostatiska vägarna vid levercirros är ofta ombalanserade på ett instabilt sätt, och sjukdomsprogressionen kan lutas i vilken riktning som helst.
Referens: O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH. AGA Clinical Practice Update: Coagulation inCirrhosis. Gastroenterology. 2019, 157(1):34-43.e1.doi: 10.1053/j.gastro. 2019.03.070.
Visitkort
Kinesisk WeChat