Нарушение свертываемости крови является компонентом заболеваний печени и ключевым фактором в большинстве прогностических шкал. Изменения баланса гемостаза приводят к кровотечениям, а проблемы с кровотечением всегда были серьезной клинической проблемой. Причины кровотечений можно условно разделить на (1) портальную гипертензию, которая не имеет отношения к механизму гемостаза; (2) кровотечение из слизистых оболочек или колотых ран, часто сопровождающееся преждевременным растворением тромба или высоким фибринолизом, что называется ускоренной внутрисосудистой коагуляцией и фибринолизом при заболеваниях печени (AICF). Механизм гиперфибринолиза неясен, но он включает изменения внутрисосудистой коагуляции и фибринолиза. Нарушение свертываемости крови наблюдается при тромбозе воротной вены (ТВВ) и тромбозе брыжеечных вен, а также при тромбозе глубоких вен (ТГВ). Эти клинические состояния часто требуют антикоагулянтной терапии или профилактики. Микротромбоз в печени, вызванный гиперкоагуляцией, часто приводит к атрофии печени.
Были выявлены некоторые ключевые изменения в механизме гемостаза, некоторые из которых приводят к кровотечениям, а другие — к образованию тромбов (Рисунок 1). При стабильном циррозе печени система восстанавливает баланс за счет нарушенных факторов, но этот баланс нестабилен и значительно зависит от других факторов, таких как объем крови, системная инфекция и функция почек. Тромбоцитопения может быть наиболее распространенным патологическим изменением, обусловленным гиперспленизмом и снижением уровня тромбопоэтина (ТПО). Также описана дисфункция тромбоцитов, но эти антикоагулянтные изменения значительно компенсируются увеличением эндотелиального фактора фон Виллебранда (vWF). Аналогично, снижение уровня прокоагулянтных факторов печени, таких как факторы V, VII и X, приводит к удлинению протромбинового времени, но это значительно компенсируется снижением уровня антикоагулянтных факторов печени (особенно белка С). Кроме того, повышенный уровень эндотелиального фактора VIII и низкий уровень протеина C приводят к относительно гиперкоагуляционному состоянию. Эти изменения в сочетании с относительным венозным застоем и повреждением эндотелия (триада Вирхова) приводят к синергическому прогрессированию тромбоза воротной вены и, в отдельных случаях, тромбоза глубоких вен у пациентов с циррозом печени. Вкратце, гемостатические пути при циррозе печени часто перестраиваются нестабильным образом, и прогрессирование заболевания может быть направлено в любую сторону.
Ссылка: O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH. Обновление клинической практики AGA: Коагуляция при циррозе. Гастроэнтерология. 2019, 157(1):34-43.e1.doi:10.1053/j.gastro.2019.03.070.
Визитная карточка
Китайский WeChat