A disfunção da coagulação é um componente da doença hepática e um fator chave na maioria dos escores prognósticos. Alterações no equilíbrio da hemostasia levam a sangramentos, e problemas hemorrágicos sempre representaram um importante desafio clínico. As causas de sangramento podem ser divididas em (1) hipertensão portal, que não está relacionada ao mecanismo hemostático; (2) sangramento de mucosas ou feridas perfurantes, frequentemente com dissolução prematura do trombo ou fibrinólise elevada, condição denominada coagulação intravascular e fibrinólise aceleradas na doença hepática (AICF). O mecanismo da hiperfibrinólise não é totalmente compreendido, mas envolve alterações na coagulação intravascular e na fibrinólise. A coagulação anormal é observada na trombose da veia porta (TVP) e na trombose da veia mesentérica, bem como na trombose venosa profunda (TVP). Essas condições clínicas frequentemente requerem tratamento ou prevenção com anticoagulantes. A microtrombose hepática causada pela hipercoagulabilidade muitas vezes leva à atrofia hepática.
Algumas alterações importantes na via da hemostasia foram elucidadas: algumas tendem a sangrar e outras a coagular (Figura 1). Na cirrose hepática estável, o sistema se reequilibra devido a fatores desregulados, mas esse equilíbrio é instável e será significativamente afetado por outros fatores, como o estado do volume sanguíneo, infecção sistêmica e função renal. A trombocitopenia pode ser a alteração patológica mais comum devido ao hiperesplenismo e à diminuição da trombopoietina (TPO). A disfunção plaquetária também foi descrita, mas essas alterações anticoagulantes foram significativamente compensadas por um aumento no fator de von Willebrand (vWF) derivado do endotélio. Da mesma forma, uma diminuição nos fatores pró-coagulantes derivados do fígado, como os fatores V, VII e X, leva ao prolongamento do tempo de protrombina, mas isso é significativamente compensado por uma diminuição nos fatores anticoagulantes derivados do fígado (especialmente a proteína C). Além disso, o aumento do fator VIII derivado do endotélio e a baixa proteína C levam a um estado de hipercoagulabilidade relativa. Essas alterações, juntamente com a estase venosa relativa e o dano endotelial (tríade de Virchow), levaram à progressão sinérgica da trombose da veia porta (TVP) e, ocasionalmente, da trombose venosa profunda (TVP) em pacientes com cirrose hepática. Em resumo, as vias hemostáticas da cirrose hepática são frequentemente reequilibradas de forma instável, e a progressão da doença pode seguir qualquer direção.
Referência: O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrrhosis. Gastroenterology. 2019, 157(1):34-43.e1. doi:10.1053/j.gastro.2019.03.070.
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