Zaburzenia krzepnięcia są składnikiem chorób wątroby i kluczowym czynnikiem w większości wyników prognostycznych. Zmiany w równowadze hemostatycznej prowadzą do krwawienia, a problemy z krwawieniem zawsze stanowiły poważny problem kliniczny. Przyczyny krwawienia można z grubsza podzielić na (1) nadciśnienie wrotne, które nie ma nic wspólnego z mechanizmem hemostazy; (2) krwawienie z błony śluzowej lub rany kłutej, często z przedwczesnym rozpuszczeniem skrzepu lub wysoką fibrynolizą, co nazywa się przyspieszonym krzepnięciem wewnątrznaczyniowym i fibrynolizą w przebiegu choroby wątroby (AICF). Mechanizm hiperfibrynolizy nie jest jasny, ale obejmuje on zmiany w krzepnięciu wewnątrznaczyniowym i fibrynolizie. Nieprawidłowe krzepnięcie obserwuje się w zakrzepicy żyły wrotnej (PVT) i zakrzepicy żył krezkowych, a także w zakrzepicy żył głębokich (DVT). Te stany kliniczne często wymagają leczenia przeciwzakrzepowego lub profilaktyki. Mikrozakrzepica w wątrobie spowodowana nadkrzepliwością często powoduje zanik wątroby.
Wyjaśniono pewne kluczowe zmiany w szlaku hemostazy – niektóre mają tendencję do krwawienia, a inne do krzepnięcia (rycina 1). W stabilnej marskości wątroby układ zostanie przywrócony do równowagi z powodu rozregulowanych czynników, ale równowaga ta jest niestabilna i będzie znacząco zaburzona przez inne czynniki, takie jak stan objętości krwi, zakażenie ogólnoustrojowe i czynność nerek. Małopłytkowość może być najczęstszą zmianą patologiczną spowodowaną hipersplenizmem i obniżonym stężeniem trombopoetyny (TPO). Opisano również dysfunkcję płytek krwi, ale te zmiany antykoagulacyjne były znacząco kompensowane przez wzrost czynnika von Willebranda pochodzącego z śródbłonka (vWF). Podobnie, spadek czynników prokoagulacyjnych pochodzących z wątroby, takich jak czynniki V, VII i X, prowadzi do wydłużenia czasu protrombinowego, ale jest to znacząco kompensowane przez spadek czynników antykoagulacyjnych pochodzących z wątroby (zwłaszcza białka C). Ponadto, podwyższony poziom czynnika VIII pochodzącego z śródbłonka i niski poziom białka C prowadzą do stanu względnej nadkrzepliwości. Zmiany te, w połączeniu ze względnym zastojem żylnym i uszkodzeniem śródbłonka (triada Virchowa), doprowadziły do synergistycznego rozwoju zakrzepicy żył głębokich (PVT) i sporadycznie zakrzepicy żył głębokich (DVT) u pacjentów z marskością wątroby. Krótko mówiąc, szlaki hemostatyczne w marskości wątroby często ulegają niestabilnej rebalansacji, a postęp choroby może być różny.
Odniesienie: O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH.AGA Aktualizacja praktyki klinicznej: krzepnięcie w marskości wątroby. Gastroenterologia.2019,157(1):34-43.e1.doi:10.1053/j.gastro.2019.03.070.
Wizytówka
Chiński WeChat