Stollingsstoornissen zijn een onderdeel van leverziekten en een belangrijke factor in de meeste prognostische scores. Veranderingen in het evenwicht van de hemostase leiden tot bloedingen, en bloedingsproblemen zijn altijd een belangrijk klinisch probleem geweest. De oorzaken van bloedingen kunnen grofweg worden onderverdeeld in (1) portale hypertensie, die niets te maken heeft met het hemostatische mechanisme; (2) bloedingen van slijmvliezen of punctiewonden, vaak met voortijdige oplossing van trombus of hoge fibrinolyse, wat versnelde intravasculaire coagulatie en fibrinolyse bij leverziekte Melt (AICF) wordt genoemd. Het mechanisme van hyperfibrinolyse is niet duidelijk, maar het omvat veranderingen in de intravasculaire coagulatie en fibrinolyse. Abnormale coagulatie wordt gezien bij portale veneuze trombose (PVT) en mesenteriale veneuze trombose, evenals diepe veneuze trombose (DVT). Deze klinische aandoeningen vereisen vaak anticoagulatiebehandeling of preventie. Microtrombose in de lever, veroorzaakt door hypercoagulabiliteit, leidt vaak tot leveratrofie.
Enkele belangrijke veranderingen in het hemostasepad zijn opgehelderd; sommige bloedingen worden bevorderd, andere de stolling (Figuur 1). Bij stabiele levercirrose zal het systeem opnieuw in evenwicht komen door ontregelde factoren, maar dit evenwicht is instabiel en wordt significant beïnvloed door andere factoren, zoals de bloedvolumestatus, systemische infecties en de nierfunctie. Trombocytopenie is mogelijk de meest voorkomende pathologische verandering als gevolg van hypersplenisme en een verlaagd trombopoïetine (TPO). Ook is er sprake van plaatjesdysfunctie, maar deze anticoagulerende veranderingen werden significant gecompenseerd door een toename van endotheel-afgeleide von Willebrand-factor (vWF). Evenzo leidt een afname van lever-afgeleide procoagulerende factoren, zoals factor V, VII en X, tot een verlengde protrombinetijd, maar dit wordt significant gecompenseerd door een afname van lever-afgeleide anticoagulerende factoren (met name proteïne C). Bovendien leiden verhoogde endotheel-afgeleide factor VIII en lage proteïne C tot een relatief hypercoagulabele toestand. Deze veranderingen, in combinatie met relatieve veneuze stase en endotheelschade (de triade van Virchow), leidden tot de synergetische progressie van portale veneuze trombose (PVT) en soms diepe veneuze trombose (DVT) bij patiënten met levercirrose. Kortom, de hemostatische mechanismen bij levercirrose raken vaak op een instabiele manier uit balans, waardoor het ziekteverloop alle kanten op kan gaan.
Referentie: O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis. Gastroenterology. 2019, 157(1): 34-43. e1. doi: 10.1053/j.gastro.2019.03.070.
Visitekaartje
Chinese WeChat