凝固機能障害は肝疾患の一要素であり、ほとんどの予後スコアの重要な要因です。止血バランスの変化が出血につながり、出血の問題は常に大きな臨床問題となっています。出血の原因は、（1）止血メカニズムとは無関係の門脈圧亢進症、（2）粘膜出血または穿刺創出血に大別されます。粘膜出血または穿刺創出血は、多くの場合、血栓の早期溶解または高線溶を伴い、肝疾患における血管内凝固および線溶の加速（AICF）と呼ばれます。線溶亢進のメカニズムは明らかではありませんが、血管内凝固および線溶の変化が関与しています。異常な凝固は、門脈血栓症（PVT）と腸間膜静脈血栓症、深部静脈血栓症（DVT）で見られます。これらの臨床状態では、抗凝固治療または予防が必要になることがよくあります。凝固亢進により肝臓に微小血栓が生じると、肝臓萎縮が引き起こされることが多い。
止血経路におけるいくつかの重要な変化が解明されており、出血傾向にあるものもあれば、凝固傾向にあるものもあります (図 1)。安定した肝硬変では、調節不全の因子によりシステムのバランスが再調整されますが、このバランスは不安定で、血液量状態、全身感染、腎機能などの他の因子によって大きく左右されます。血小板減少症は、脾機能亢進症とトロンボポエチン (TPO) の減少による最も一般的な病理学的変化です。血小板機能障害も報告されていますが、これらの抗凝固変化は、内皮由来フォン ヴィレブランド因子 (vWF) の増加によって大幅に相殺されます。同様に、第 V 因子、第 VII 因子、および第 X 因子などの肝臓由来の凝固促進因子の減少はプロトロンビン時間の延長につながりますが、これは肝臓由来の抗凝固因子 (特にプロテイン C) の減少によって大幅に相殺されます。さらに、内皮由来第VIII因子の上昇とプロテインCの低値は、相対的に凝固能が亢進した状態をもたらします。これらの変化は、相対的な静脈うっ滞および内皮損傷（ウィルヒョウの三徴）と相まって、肝硬変患者におけるPVTおよび時折のDVTの相乗的な進行につながりました。つまり、肝硬変の止血経路はしばしば不安定な形でバランスを崩し、病気の進行はあらゆる方向に傾く可能性があるのです。
参考文献：O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH.AGA Clinical Practice Update: Coagulation inCirrhosis.Gastroenterology.2019,157(1):34-43.e1.doi:10.1053/j.gastro.2019.03.070.
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