תפקוד לקוי של קרישה הוא מרכיב במחלת כבד וגורם מפתח ברוב ציוני הפרוגנוזה. שינויים באיזון המוסטאזיס מובילים לדימום, ובעיות דימום תמיד היו בעיה קלינית מרכזית. ניתן לחלק את הגורמים לדימום באופן גס ל-(1) יתר לחץ דם פורטלי, שאין לו קשר למנגנון המוסטטי; (2) דימום רירי או דימום מפצע דקירה, לעתים קרובות עם פירוק מוקדם של פקקת או פיברינוליזה גבוהה, המכונה קרישה תוך-וסקולרית מואצת ופיברינוליזה במחלת כבד Melt (AICF). מנגנון ההיפרפיברינוליזה אינו ברור, אך הוא כרוך בשינויים בקרישה תוך-וסקולרית ובפיברינוליזה. קרישה לא תקינה נראית בפקקת וריד פורטלי (PVT) ובפקקת וריד מזנטרי, כמו גם בפקקת ורידים עמוקה (DVT). מצבים קליניים אלה דורשים לעיתים קרובות טיפול נוגד קרישה או מניעה. מיקרו-תרומבוזיס בכבד הנגרמת מקרישיות יתר גורמת לעיתים קרובות לאטרופיה של הכבד.
מספר שינויים מרכזיים במסלול המוסטאזיס הובהרו, חלקם נוטים לדמם ואחרים נוטים לקרישת דם (איור 1). בשחמת כבד יציבה, המערכת תתאזן מחדש עקב גורמים לא מווסתים, אך איזון זה אינו יציב ויושפע באופן משמעותי מגורמים אחרים, כגון מצב נפח הדם, זיהום מערכתי ותפקוד כליות. טרומבוציטופניה עשויה להיות השינוי הפתולוגי הנפוץ ביותר עקב היפרספלניזם וירידה בתרומבופויאטין (TPO). תפקוד לקוי של טסיות הדם תואר גם כן, אך שינויים נוגדי קרישה אלו קוזזו משמעותית על ידי עלייה בגורם פון וילברנד (vWF) שמקורו באנדותל. באופן דומה, ירידה בגורמי פרוקואגולנטים שמקורם בכבד, כגון גורמים V, VII ו-X, מובילה לזמן פרותרומבין ממושך, אך זה מקוזז משמעותית על ידי ירידה בגורמי נוגדי קרישה שמקורם בכבד (במיוחד חלבון C). בנוסף, רמות גבוהות של גורם VIII שמקורו באנדותל ורמות נמוכות של חלבון C מובילים למצב של קרישת יתר יחסית. שינויים אלה, בשילוב עם סטזיס ורידי יחסי ונזק לאנדותל (שלישיית וירכו), הובילו להתקדמות סינרגטית של PVT ו-DVT מדי פעם בחולים עם שחמת הכבד. בקיצור, מסלולי ההמוסטטיות של שחמת הכבד מאוזנים מחדש לעיתים קרובות בצורה לא יציבה, והתקדמות המחלה יכולה להיות מוטה לכל כיוון.
מקור: אולירי ג'.ג'., גרינברג סי.אס., פאטון ה.מ., קולדוול ס.ה. עדכון קליני של AGA: קרישה בשחמת. גסטרואנטרולוגיה. 2019,157(1):34-43.e1.doi:10.1053/j.gastro.2019.03.070.
כרטיס ביקור
וויצ'אט סיני