La disfunzione della coagulazione è una componente della malattia epatica e un fattore chiave nella maggior parte dei punteggi prognostici. Le alterazioni dell'equilibrio dell'emostasi portano a sanguinamento e i problemi di sanguinamento sono sempre stati un problema clinico importante. Le cause di sanguinamento possono essere grossolanamente suddivise in (1) ipertensione portale, che non ha nulla a che fare con il meccanismo emostatico; (2) sanguinamento della mucosa o della ferita da puntura, spesso con dissoluzione prematura del trombo o elevata fibrinolisi, che viene chiamata coagulazione intravascolare accelerata e fibrinolisi nella malattia epatica Melt (AICF). Il meccanismo dell'iperfibrinolisi non è chiaro, ma coinvolge alterazioni della coagulazione intravascolare e della fibrinolisi. Una coagulazione anomala si osserva nella trombosi della vena porta (PVT) e nella trombosi della vena mesenterica, così come nella trombosi venosa profonda (TVP). Queste condizioni cliniche richiedono spesso un trattamento anticoagulante o la prevenzione. La microtrombosi epatica causata da ipercoagulabilità causa spesso atrofia epatica.
Sono state chiarite alcune alterazioni chiave nel percorso dell'emostasi: alcune tendono a sanguinare e altre a coagulare (Figura 1). Nella cirrosi epatica stabile, il sistema verrà riequilibrato a causa di fattori disregolati, ma questo equilibrio è instabile e sarà significativamente influenzato da altri fattori, come il volume ematico, l'infezione sistemica e la funzionalità renale. La trombocitopenia potrebbe essere l'alterazione patologica più comune dovuta a ipersplenismo e riduzione della trombopoietina (TPO). È stata descritta anche una disfunzione piastrinica, ma queste alterazioni anticoagulanti sono state significativamente compensate da un aumento del fattore di von Willebrand (vWF) derivato dall'endotelio. Analogamente, una diminuzione dei fattori procoagulanti derivati dal fegato, come i fattori V, VII e X, porta a un prolungamento del tempo di protrombina, ma questo è significativamente compensato da una diminuzione dei fattori anticoagulanti derivati dal fegato (in particolare la proteina C). Inoltre, livelli elevati di fattore VIII derivato dall'endotelio e bassi livelli di proteina C portano a uno stato di relativa ipercoagulabilità. Queste alterazioni, associate a una relativa stasi venosa e al danno endoteliale (triade di Virchow), hanno portato alla progressione sinergica della TVP e, occasionalmente, della TVP nei pazienti con cirrosi epatica. In breve, le vie emostatiche della cirrosi epatica sono spesso riequilibrate in modo instabile e la progressione della malattia può essere orientata in qualsiasi direzione.
Riferimento: O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH.Aggiornamento sulla pratica clinica AGA: Coagulazione nella cirrosi.Gastroenterologia.2019,157(1):34-43.e1.doi:10.1053/j.gastro.2019.03.070.
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