Koagulationsdysfunktion er en komponent af leversygdom og en nøglefaktor i de fleste prognostiske scorer. Ændringer i hæmostasebalancen fører til blødning, og blødningsproblemer har altid været et stort klinisk problem. Årsagerne til blødning kan groft opdeles i (1) portal hypertension, som ikke har noget at gøre med den hæmostatiske mekanisme; (2) blødning fra slimhinde eller punkteringssår, ofte med for tidlig opløsning af trombe eller høj fibrinolyse, hvilket kaldes accelereret intravaskulær koagulation og fibrinolyse ved leversygdom Melt (AICF). Mekanismen for hyperfibrinolyse er ikke klar, men den involverer ændringer i intravaskulær koagulation og fibrinolyse. Unormal koagulation ses ved portalvenetrombose (PVT) og mesenterisk venetrombose, såvel som dyb venetrombose (DVT). Disse kliniske tilstande kræver ofte antikoagulationsbehandling eller forebyggelse. Mikrotrombose i leveren forårsaget af hyperkoagulabilitet forårsager ofte leveratrofi.
Nogle vigtige ændringer i hæmostasevejen er blevet belyst, nogle har tendens til blødning, og andre har tendens til at koagulere (Figur 1). Ved stabil levercirrose vil systemet blive genbalanceret på grund af dysregulerede faktorer, men denne balance er ustabil og vil blive betydeligt påvirket af andre faktorer, såsom blodvolumenstatus, systemisk infektion og nyrefunktion. Trombocytopeni kan være den mest almindelige patologiske ændring på grund af hypersplenisme og nedsat trombopoietin (TPO). Trombocytdysfunktion er også blevet beskrevet, men disse antikoagulerende ændringer blev signifikant opvejet af en stigning i endotel-afledt von Willebrand-faktor (vWF). Tilsvarende fører et fald i lever-afledte prokoagulerende faktorer, såsom faktorerne V, VII og X, til forlænget protrombintid, men dette opvejes signifikant af et fald i lever-afledte antikoagulerende faktorer (især protein C). Derudover fører forhøjet endotel-afledt faktor VIII og lavt protein C til en relativt hyperkoagulerbar tilstand. Disse ændringer, kombineret med relativ venøs stase og endotelskade (Virchows triade), førte til den synergistiske progression af PVT og lejlighedsvis DVT hos patienter med levercirrose. Kort sagt, de hæmostatiske veje i levercirrose er ofte rebalanceret på en ustabil måde, og sygdommens progression kan vippes i enhver retning.
Reference: O'Leary JG, Greenberg CS, Patton HM, Caldwell SH. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis. Gastroenterology. 2019,157(1):34-43.e1.doi:10.1053/j.gastro.2019.03.070.
Visitkort
Kinesisk WeChat