Mit zunehmendem Verständnis von Thromben hat sich D-Dimer in Gerinnungslaboren als gängigster Testparameter zum Ausschluss von Thromben etabliert. Dies stellt jedoch nur eine grundlegende Interpretation von D-Dimer dar. Zahlreiche Wissenschaftler haben D-Dimer in der Forschung zu seiner Funktion und seinem Zusammenhang mit Krankheiten eine umfassendere Bedeutung verliehen. Der Inhalt dieser Ausgabe wird Ihnen die neuen Anwendungsmöglichkeiten von D-Dimer näherbringen.
Die Grundlage der klinischen Anwendung von D-Dimer
01. Ein Anstieg des D-Dimers deutet auf eine Aktivierung des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems im Körper hin und zeigt einen hohen Transformationsgrad an. Ein negativer D-Dimer-Wert schließt einen Thrombus aus (der wichtigste klinische Nutzen); ein positiver D-Dimer-Wert beweist jedoch nicht die Entstehung einer Thromboembolie. Ob eine Thromboembolie entsteht oder nicht, hängt vom Gleichgewicht dieser beiden Systeme ab.
02. Die Halbwertszeit von D-Dimer beträgt 7–8 Stunden, und es ist 2 Stunden nach der Thrombose nachweisbar. Diese Eigenschaft ist gut mit der klinischen Praxis vereinbar, da die Überwachung aufgrund der kurzen Halbwertszeit unkompliziert ist und die Aussagekraft der Überwachung auch bei einer zu langen Halbwertszeit erhalten bleibt.
03. D-Dimer kann in Blutproben nach einer In-vitro-Behandlung von mindestens 24-48 Stunden stabil sein, sodass der in vitro gemessene D-Dimer-Gehalt den D-Dimer-Spiegel in vivo genau widerspiegelt.
04. Die D-Dimer-Bestimmung basiert auf der Antigen-Antikörper-Reaktion, jedoch gibt es viele verschiedene, nicht einheitliche Methoden. Die in den Reagenzien enthaltenen Antikörper sind vielfältig, und die detektierten Antigenfragmente sind inkonsistent. Daher ist bei der Auswahl eines Produkts im Labor ein Screening erforderlich.
Traditionelle klinische Anwendung von D-Dimer in der Gerinnungslehre
1. Ausschlussdiagnose für venöse Thromboembolie:
Der D-Dimer-Test kann in Kombination mit klinischen Risikobewertungsinstrumenten effizient eingesetzt werden, um eine tiefe Venenthrombose (TVT) und eine Lungenembolie (LE) auszuschließen.
Bei der D-Dimer-Diagnostik zum Ausschluss von Thromben gelten bestimmte Anforderungen an das Reagenz und die Methodik. Gemäß dem Industriestandard für D-Dimer ist eine kombinierte Vortestwahrscheinlichkeit mit einer negativen Vorhersagerate von ≥ 97 % und einer Sensitivität von ≥ 95 % erforderlich.
2. Zusätzliche Diagnose der disseminierten intravaskulären Koagulopathie (DIC):
Die typische Manifestation einer disseminierten intravaskulären Koagulopathie (DIC) ist eine Hyperfibrinolyse. Der Nachweis von Hyperfibrinolyse spielt eine wichtige Rolle im DIC-Score. Klinische Studien belegen einen signifikanten Anstieg des D-Dimers (um mehr als das Zehnfache) bei DIC-Patienten. In nationalen und internationalen Leitlinien und Konsensusempfehlungen zur DIC-Diagnostik wird D-Dimer als einer der Laborparameter für die Diagnose einer DIC herangezogen. Die gleichzeitige Durchführung einer Fibrinolyse-Diagnostik (FDP) wird empfohlen, um die Effizienz der DIC-Diagnostik effektiv zu verbessern. Die Diagnose einer DIC kann jedoch nicht allein auf Basis eines einzelnen Laborparameters oder der Ergebnisse einer einzelnen Untersuchung gestellt werden. Sie erfordert eine umfassende Analyse und dynamische Überwachung in Kombination mit den klinischen Symptomen des Patienten und anderen Laborparametern.
Neue klinische Anwendungen von D-Dimer
1. Die Anwendung von D-Dimer bei Patienten mit COVID-19: COVID-19 ist in gewisser Weise eine durch Immunstörungen hervorgerufene thrombotische Erkrankung mit diffuser Entzündungsreaktion und Mikrothrombosen in der Lunge. Berichten zufolge weisen über 20 % der stationär behandelten COVID-19-Patienten eine venöse Thromboembolie (VTE) auf.
• Der D-Dimer-Wert bei der Aufnahme sagte unabhängig die Sterblichkeit im Krankenhaus voraus und ermöglichte die Identifizierung potenzieller Hochrisikopatienten. Aktuell zählt der D-Dimer-Wert zu den wichtigsten Screening-Parametern für COVID-19-Patienten bei der Krankenhauseinweisung.
• Der D-Dimer-Wert kann als Indikator für die Einleitung einer Heparin-Antikoagulation bei COVID-19-Patienten dienen. Berichten zufolge kann bei Patienten mit einem D-Dimer-Wert, der mindestens das 6- bis 7-Fache des oberen Grenzwerts des Referenzbereichs beträgt, die Einleitung einer Heparin-Antikoagulation die Behandlungsergebnisse signifikant verbessern.
• Die dynamische Überwachung des D-Dimers kann zur Beurteilung des Auftretens von VTE bei Patienten mit COVID-19 eingesetzt werden.
• D-Dimer-Überwachung, die zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs von COVID-19 herangezogen werden kann.
• Kann die D-Dimer-Überwachung bei der Entscheidung über die Behandlung einer Erkrankung als Referenzwert dienen? Zahlreiche klinische Studien im Ausland werden derzeit beobachtet.
2. Die dynamische Überwachung des D-Dimer-Spiegels sagt die Entstehung von venösen Thromboembolien voraus:
Wie bereits erwähnt, beträgt die Halbwertszeit von D-Dimer 7–8 Stunden. Genau aufgrund dieser Eigenschaft kann D-Dimer die Entstehung einer venösen Thromboembolie (VTE) dynamisch überwachen und vorhersagen. Bei vorübergehender Hyperkoagulabilität oder Mikrothrombose steigt der D-Dimer-Wert zunächst leicht an und sinkt dann rasch wieder ab. Bei anhaltender Neubildung von Thromben im Körper steigt der D-Dimer-Wert kontinuierlich an und zeigt einen spitzen Anstieg. Bei Personen mit einem hohen Thromboserisiko, wie z. B. bei akuten und schweren Fällen oder postoperativen Patienten, sollte bei einem raschen Anstieg des D-Dimer-Wertes auf eine mögliche Thrombose geachtet werden. Im „Expertenkonsens zum Screening und zur Behandlung tiefer Venenthrombosen bei traumatologischen orthopädischen Patienten“ wird empfohlen, dass Patienten mit mittlerem und hohem Risiko nach orthopädischen Eingriffen die Veränderungen des D-Dimer-Wertes alle 48 Stunden dynamisch überwachen. Bildgebende Verfahren sollten zeitnah durchgeführt werden, um eine tiefe Venenthrombose (TVT) auszuschließen.
3. D-Dimer als prognostischer Indikator für verschiedene Krankheiten:
Aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen dem Gerinnungssystem und Entzündungen, Endothelschädigungen usw. wird ein erhöhter D-Dimer-Wert häufig auch bei nicht-thrombotischen Erkrankungen wie Infektionen, nach Operationen oder Traumata, bei Herzinsuffizienz und malignen Tumoren beobachtet. Studien haben gezeigt, dass Thrombosen, disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIC) usw. die häufigsten Komplikationen mit einer ungünstigen Prognose bei diesen Erkrankungen darstellen. Die meisten dieser Komplikationen sind die häufigsten Begleiterkrankungen oder Zustände, die zu einem erhöhten D-Dimer-Wert führen. Daher kann D-Dimer als umfassender und sensitiver Parameter zur Beurteilung verschiedener Erkrankungen eingesetzt werden.
• Bei Tumorpatienten haben mehrere Studien gezeigt, dass die 1- bis 3-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit malignen Tumoren und erhöhtem D-Dimer-Wert signifikant niedriger ist als die von Patienten mit normalem D-Dimer-Wert. D-Dimer kann daher als Indikator zur Beurteilung der Prognose von Patienten mit malignen Tumoren herangezogen werden.
Bei Patienten mit venöser Thromboembolie (VTE) haben mehrere Studien bestätigt, dass D-Dimer-positive Patienten unter Antikoagulation ein 2- bis 3-fach höheres Risiko für ein erneutes Auftreten eines Thrombus aufweisen als D-Dimer-negative Patienten. Eine weitere Metaanalyse mit sieben Studien und insgesamt 1818 Teilnehmern zeigte, dass ein erhöhter D-Dimer-Wert einer der wichtigsten Prädiktoren für ein erneutes Auftreten eines Thrombus bei VTE-Patienten ist und in verschiedene Modelle zur Vorhersage des VTE-Rezidivrisikos aufgenommen wurde.
• Eine Langzeitstudie mit 618 Patienten nach mechanischem Herzklappenersatz (MHVR) zeigte, dass das Risiko für unerwünschte Ereignisse bei Patienten mit erhöhten D-Dimer-Werten unter Warfarin-Therapie nach MHVR etwa fünfmal so hoch war wie bei Patienten mit normalen Werten. Eine multivariate Korrelationsanalyse bestätigte, dass der D-Dimer-Wert ein unabhängiger Prädiktor für thrombotische oder kardiovaskuläre Ereignisse unter Antikoagulation ist.
Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann der D-Dimer-Wert thrombotische und kardiovaskuläre Ereignisse unter oraler Antikoagulation vorhersagen. Eine prospektive Studie mit 269 Patienten mit Vorhofflimmern, die über etwa zwei Jahre beobachtet wurden, zeigte, dass unter oraler Antikoagulation etwa 23 % der Patienten mit einem INR-Zielwert abnorme D-Dimer-Werte aufwiesen. Bei diesen Patienten war das Risiko für thrombotische Ereignisse und kardiovaskuläre Begleiterkrankungen 15,8- bzw. 7,64-mal höher als bei Patienten mit normalen D-Dimer-Werten.
• Bei diesen spezifischen Erkrankungen oder spezifischen Patienten deutet ein erhöhter oder anhaltend positiver D-Dimer-Wert oft auf eine schlechte Prognose oder eine Verschlechterung der Erkrankung hin.
4. Anwendung von D-Dimer in der oralen Antikoagulationstherapie:
• D-Dimer bestimmt die Dauer der oralen Antikoagulation: Die optimale Dauer der Antikoagulation bei Patienten mit VTE oder anderen Thromben ist weiterhin unklar. Unabhängig davon, ob es sich um NOAK oder VKA handelt, empfehlen relevante internationale Leitlinien, die Dauer der Antikoagulation anhand des Blutungsrisikos im dritten Monat der Therapie festzulegen. D-Dimer kann hierfür individuelle Informationen liefern.
• Der D-Dimer-Wert dient als Grundlage für die Anpassung der oralen Antikoagulanzien-Intensität: Warfarin und neuere orale Antikoagulanzien sind die am häufigsten verwendeten oralen Antikoagulanzien in der klinischen Praxis. Beide können den D-Dimer-Spiegel senken und das fibrinolytische System aktivieren, wodurch indirekt auch der D-Dimer-Spiegel reduziert wird. Experimentelle Ergebnisse zeigen, dass eine D-Dimer-gesteuerte Antikoagulation bei Patienten die Häufigkeit von Nebenwirkungen effektiv verringert.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der D-Dimer-Test nicht mehr nur auf traditionelle Anwendungen wie den Ausschluss einer venösen Thromboembolie (VTE) und den Nachweis einer disseminierten intravaskulären Koagulopathie (DIC) beschränkt ist. D-Dimer spielt eine wichtige Rolle bei der Krankheitsvorhersage, der Prognose, der Anwendung oraler Antikoagulanzien und bei COVID-19. Mit fortschreitender Forschung wird sich der Anwendungsbereich von D-Dimer zunehmend erweitern.
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