Tromboz konusundaki anlayışın derinleşmesiyle birlikte, D-dimer, pıhtılaşma klinik laboratuvarlarında tromboz dışlama için en yaygın kullanılan test maddesi haline gelmiştir. Ancak bu, D-dimer'in yalnızca temel bir yorumudur. Günümüzde birçok bilim insanı, D-dimer'in kendisi ve hastalıklarla ilişkisi üzerine yaptığı araştırmalarla ona daha zengin bir anlam kazandırmıştır. Bu sayının içeriği, yeni uygulama yönünü anlamanıza yardımcı olacaktır.
D-dimer'in klinik uygulamalarının temeli
01. D-Dimer artışı, vücuttaki pıhtılaşma sistemi ve fibrinoliz sisteminin aktivasyonunu temsil eder ve bu süreç yüksek bir dönüşüm durumunu gösterir. Negatif D-Dimer, trombüsün dışlanması için kullanılabilir (en temel klinik değer); pozitif D-Dimer ise tromboembolizm oluşumunu kanıtlayamaz. Tromboembolizmin oluşup oluşmaması, bu iki sistemin dengesine bağlıdır.
02. D-Dimer'in yarı ömrü 7-8 saattir ve trombozdan 2 saat sonra tespit edilebilir. Bu özellik klinik uygulamayla iyi bir uyum sağlar ve yarı ömrünün çok kısa olması nedeniyle izlenmesi zor olmaz, yarı ömrünün çok uzun olması nedeniyle de izlemenin önemini kaybetmez.
03. D-Dimer, in vitro ortamda en az 24-48 saat boyunca kan örneklerinde stabil kalabilir; bu nedenle in vitro ortamda tespit edilen D-Dimer içeriği, in vivo ortamdaki D-Dimer seviyesini doğru bir şekilde yansıtabilir.
04. D-Dimer metodolojisi tamamen antijen-antikor reaksiyonuna dayanmaktadır, ancak spesifik metodoloji çok çeşitli olup tek tip değildir. Reaktifteki antikorlar çeşitlidir ve tespit edilen antijen parçaları tutarsızdır. Laboratuvarda marka seçerken, tarama yapılması gerekmektedir.
D-dimer'in geleneksel pıhtılaşma klinik uygulaması
1. VTE dışlama tanısı:
D-Dimer testi, klinik risk değerlendirme araçlarıyla birlikte kullanıldığında derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboliyi (PE) etkili bir şekilde dışlayabilir.
Trombus eksizyonu için kullanıldığında, D-Dimer reaktifi ve metodolojisi için belirli gereksinimler vardır. D-Dimer endüstri standardına göre, kombine ön test olasılığının negatif tahmin oranının ≥%97 ve duyarlılığının ≥%95 olması gerekmektedir.
2. Yaygın damar içi pıhtılaşmanın (DIC) yardımcı tanısı:
DIC'nin tipik belirtisi hiperfibrinoliz sistemidir ve hiperfibrinolizi yansıtabilen bulguların saptanması, DIC skorlama sisteminde önemli bir rol oynar. Klinik olarak, DIC hastalarında D-Dimer'in önemli ölçüde (10 kattan fazla) arttığı gösterilmiştir. Yerli ve yabancı DIC tanı kılavuzlarında veya konsensuslarında, D-Dimer, DIC tanısında kullanılan laboratuvar göstergelerinden biri olarak kabul edilir ve FDP ile birlikte uygulanması önerilir. Bu, DIC tanısının verimliliğini etkin bir şekilde artırır. DIC tanısı, yalnızca tek bir laboratuvar indeksi ve tek bir muayene sonucuna dayanarak yapılamaz. Hastanın klinik belirtileri ve diğer laboratuvar göstergeleriyle birlikte kapsamlı bir şekilde analiz edilmeli ve dinamik olarak izlenmelidir.
D-Dimer'in yeni klinik uygulamaları
1. COVID-19 hastalarında D-Dimer uygulaması: Bir anlamda COVID-19, bağışıklık bozukluklarından kaynaklanan, yaygın inflamatuar yanıt ve akciğerlerde mikro tromboz ile seyreden trombotik bir hastalıktır. Hastaneye yatırılan COVID-19 vakalarının %20'sinden fazlasında venöz tromboemboli (VTE) görüldüğü bildirilmiştir.
• Hastaneye yatış sırasında ölçülen D-dimer düzeyleri, hastane içi ölüm oranını bağımsız olarak öngördü ve potansiyel olarak yüksek riskli hastaları tespit etti. Şu anda D-dimer, COVID-19 hastalarının hastaneye yatırılması sırasında yapılan temel tarama yöntemlerinden biri haline gelmiştir.
• D-Dimer, COVID-19 hastalarında heparin antikoagülasyonuna başlanıp başlanmayacağına karar vermede yol gösterici olarak kullanılabilir. D-Dimer düzeyi referans aralığının üst sınırının 6-7 katı veya daha yüksek olan hastalarda heparin antikoagülasyonuna başlanmasının hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebileceği bildirilmiştir.
• D-Dimer'in dinamik olarak izlenmesi, COVID-19 hastalarında VTE oluşumunu değerlendirmek için kullanılabilir.
• COVID-19'un sonuçlarını değerlendirmek için kullanılabilen D-Dimer takibi.
• Hastalık tedavisine karar verilirken D-Dimer takibi, referans bilgi sağlayabilir mi? Yurtdışında birçok klinik çalışma gözlemleniyor.
2. D-Dimer dinamik izleme, VTE oluşumunu öngörür:
Yukarıda belirtildiği gibi, D-Dimer'in yarı ömrü 7-8 saattir. D-Dimer'in VTE oluşumunu dinamik olarak izleyebilmesi ve tahmin edebilmesi tam olarak bu özelliğinden kaynaklanmaktadır. Geçici hiperkoagülasyon durumu veya mikro trombozda, D-Dimer hafifçe artar ve ardından hızla azalır. Vücutta sürekli taze trombüs oluşumu olduğunda, vücuttaki D-Dimer yükselmeye devam ederek tepe benzeri bir yükseliş eğrisi gösterir. Akut ve şiddetli vakalar, ameliyat sonrası hastalar vb. gibi tromboz insidansının yüksek olduğu kişilerde, D-Dimer seviyesi hızla artarsa, tromboz olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır. "Travma Ortopedi Hastalarında Derin Ven Trombozunun Taranması ve Tedavisi Hakkında Uzman Görüş Birliği"nde, ortopedi ameliyatı sonrası orta ve yüksek riskli hastaların D-Dimer'deki değişiklikleri 48 saatte bir dinamik olarak izlemesi önerilmektedir. DVT'yi kontrol etmek için görüntüleme incelemeleri zamanında yapılmalıdır.
3. Çeşitli hastalıklar için prognostik bir gösterge olarak D-Dimer:
Pıhtılaşma sistemi ile inflamasyon, endotel hasarı vb. arasındaki yakın ilişki nedeniyle, D-Dimer yüksekliği enfeksiyon, ameliyat veya travma, kalp yetmezliği ve malign tümörler gibi bazı trombotik olmayan hastalıklarda da sıklıkla gözlenir. Çalışmalar, bu hastalıkların en yaygın kötü prognozunun tromboz, DIC vb. olduğunu göstermiştir. Bu komplikasyonların çoğu, D-Dimer yüksekliğine neden olan en yaygın ilişkili hastalıklar veya durumlardır. Bu nedenle, D-Dimer hastalıklar için geniş ve hassas bir değerlendirme indeksi olarak kullanılabilir.
• Tümör hastaları için yapılan çeşitli çalışmalarda, D-Dimer düzeyi yüksek olan malign tümör hastalarının 1-3 yıllık hayatta kalma oranının, D-Dimer düzeyi normal olan hastalara göre önemli ölçüde daha düşük olduğu bulunmuştur. D-Dimer, malign tümör hastalarının prognozunu değerlendirmek için bir gösterge olarak kullanılabilir.
• VTE hastaları için, D-Dimer pozitif VTE hastalarının, antikoagülasyon sırasında D-Dimer negatif hastalara göre 2-3 kat daha yüksek oranda trombüs tekrarı riski taşıdığı birçok çalışma ile doğrulanmıştır. Toplam 1818 denek içeren 7 çalışmayı kapsayan bir başka meta-analiz, anormal D-Dimer'in VTE hastalarında trombüs tekrarının ana belirleyicilerinden biri olduğunu ve D-Dimer'in birçok VTE tekrarı risk tahmin modeline dahil edildiğini göstermiştir.
• Mekanik kalp kapağı replasmanı (MHVR) hastaları için, 618 denek üzerinde yapılan uzun süreli bir takip çalışması, MHVR sonrası varfarin tedavisi sırasında anormal D-Dimer seviyelerine sahip hastalarda advers olay riskinin normal hastalara göre yaklaşık 5 kat daha yüksek olduğunu göstermiştir. Çok değişkenli korelasyon analizi, D-Dimer seviyesinin antikoagülasyon sırasında trombotik veya kardiyovasküler olayların bağımsız bir öngörücüsü olduğunu doğrulamıştır.
• Atriyal fibrilasyon (AF) hastalarında, D-Dimer oral antikoagülasyon sırasında trombotik olayları ve kardiyovasküler olayları öngörebilir. Yaklaşık 2 yıl boyunca takip edilen 269 atriyal fibrilasyon hastası üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada, oral antikoagülasyon sırasında INR hedef değerine ulaşan hastaların yaklaşık %23'ünde anormal D-Dimer seviyeleri gözlemlenirken, anormal D-Dimer seviyelerine sahip hastaların trombotik olay ve eşlik eden kardiyovasküler olay riskinin, normal D-Dimer seviyelerine sahip hastalara göre sırasıyla 15,8 ve 7,64 kat daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
• Bu belirli hastalıklar veya belirli hastalar için, yüksek veya sürekli pozitif D-Dimer seviyesi genellikle kötü prognoza veya hastalığın kötüleşmesine işaret eder.
4. D-Dimer'in oral antikoagülasyon tedavisinde uygulanması:
• D-Dimer, oral antikoagülasyonun süresini belirler: VTE veya diğer trombüsleri olan hastalar için optimal antikoagülasyon süresi hala kesin olarak belirlenmemiştir. NOAC veya VKA olsun, ilgili uluslararası kılavuzlar, uzun süreli antikoagülasyonun, antikoagülasyon tedavisinin üçüncü ayındaki kanama riskine göre belirlenmesini önermektedir ve D-Dimer bu konuda kişiselleştirilmiş bilgi sağlayabilir.
• D-Dimer, oral antikoagülan yoğunluğunun ayarlanmasına rehberlik eder: Klinik uygulamada en sık kullanılan oral antikoagülanlar varfarin ve yeni oral antikoagülanlardır; her ikisi de D-Dimer seviyesini ve fibrinolitik sistemin aktivasyonunu azaltarak dolaylı olarak D-Dimer seviyesini düşürebilir. Deneysel sonuçlar, hastalarda D-Dimer rehberliğinde yapılan antikoagülasyonun yan etki insidansını etkili bir şekilde azalttığını göstermektedir.
Sonuç olarak, D-Dimer testi artık VTE dışlama tanısı ve DIC tespiti gibi geleneksel uygulamalarla sınırlı değildir. D-Dimer, hastalık tahmininde, prognozda, oral antikoagülan kullanımında ve COVID-19'da önemli bir rol oynamaktadır. Araştırmaların sürekli derinleşmesiyle, D-Dimer'in uygulama alanları daha da genişleyecektir.
Kartvizit
Çin WeChat