1. Применение D-димера у пациентов с COVID-19: В некотором смысле, COVID-19 — это тромботическое заболевание, вызванное нарушениями иммунной системы, с диффузной воспалительной реакцией и микротромбозом в легких. Сообщается, что более 20% пациентов с COVID-19, находящихся в стационаре, страдают от венозной тромбоэмболии (ВТЭ).

• Уровень D-димера при поступлении независимо предсказывал внутрибольничную смертность и позволял отсеивать пациентов с потенциально высоким риском. В настоящее время D-димер стал одним из ключевых показателей скрининга пациентов с COVID-19 при поступлении в больницу.

• Уровень D-димера может использоваться для определения необходимости начала антикоагулянтной терапии гепарином у пациентов с COVID-19. Сообщается, что у пациентов с уровнем D-димера, превышающим верхнюю границу референсного диапазона в 6-7 раз, начало антикоагулянтной терапии гепарином может значительно улучшить результаты лечения.

• Динамический мониторинг D-димера может использоваться для оценки вероятности возникновения венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19.

• Мониторинг уровня D-димера, который может использоваться для оценки исхода COVID-19.

• Мониторинг D-димера: может ли D-димер предоставить справочную информацию при принятии решения о лечении заболевания? За рубежом проводится наблюдение за многими клиническими исследованиями.

2. Динамический мониторинг D-димера позволяет прогнозировать образование ВТЭ:

Как упоминалось выше, период полураспада D-димера составляет 7-8 часов. Именно благодаря этой особенности D-димер позволяет динамически отслеживать и прогнозировать развитие венозной тромбоэмболии (ВТЭ). При транзиторном гиперкоагуляционном состоянии или микротромбозе уровень D-димера сначала незначительно повышается, а затем быстро снижается. При постоянном образовании новых тромбов в организме уровень D-димера продолжает расти, демонстрируя пикообразную кривую повышения. У людей с высокой вероятностью тромбоза, таких как острые и тяжелые случаи, послеоперационные пациенты и т. д., быстрое повышение уровня D-димера должно быть настороже, поскольку это может указывать на возможность тромбоза. В «Экспертном консенсусе по скринингу и лечению тромбоза глубоких вен у пациентов с ортопедическими травмами» рекомендуется, чтобы пациенты со средним и высоким риском после ортопедических операций динамически отслеживали изменения уровня D-димера каждые 48 часов. Для выявления тромбоза глубоких вен следует своевременно проводить визуализационные исследования.

3. D-димер как прогностический индикатор различных заболеваний:

Ввиду тесной взаимосвязи между системой свертывания крови и воспалением, повреждением эндотелия и т. д., повышение уровня D-димера часто наблюдается при некоторых нетромботических заболеваниях, таких как инфекции, хирургические вмешательства или травмы, сердечная недостаточность и злокачественные новообразования. Исследования показали, что наиболее распространенным неблагоприятным прогнозом при этих заболеваниях является тромбоз, ДВС-синдром и др. Большинство этих осложнений являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями или состояниями, вызывающими повышение уровня D-димера. Поэтому D-димер может использоваться в качестве широкого и чувствительного диагностического показателя заболеваний.

• В ряде исследований было установлено, что у пациентов с опухолями выживаемость в течение 1-3 лет при повышенном уровне D-димера значительно ниже, чем у пациентов с нормальным уровнем D-димера. D-димер можно использовать в качестве индикатора для оценки прогноза у пациентов со злокачественными опухолями.

• Многочисленные исследования подтвердили, что у пациентов с ВТЭ с положительным результатом теста на D-димер риск последующего рецидива тромбоза во время антикоагулянтной терапии в 2-3 раза выше, чем у пациентов с отрицательным результатом. Другой метаанализ, включающий 7 исследований с общим числом участников 1818, показал, что аномальный уровень D-димера является одним из основных предикторов рецидива тромбоза у пациентов с ВТЭ, и D-димер был включен в несколько моделей прогнозирования риска рецидива ВТЭ.

• Долгосрочное исследование 618 пациентов, перенесших замену механического клапана (ЗМК), показало, что риск неблагоприятных событий у пациентов с аномальным уровнем D-димера во время приема варфарина после ЗМК примерно в 5 раз выше, чем у пациентов с нормальным уровнем. Многофакторный корреляционный анализ подтвердил, что уровень D-димера является независимым предиктором тромботических или сердечно-сосудистых событий во время антикоагулянтной терапии.

• У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) D-димер может прогнозировать тромботические и сердечно-сосудистые события при пероральной антикоагулянтной терапии. Проспективное исследование 269 пациентов с фибрилляцией предсердий, наблюдавшихся в течение примерно 2 лет, показало, что во время пероральной антикоагулянтной терапии около 23% пациентов с МНО, достигшим целевого уровня, демонстрировали аномальные уровни D-димера, в то время как у пациентов с аномальными уровнями D-димера риск тромботических событий и сопутствующих сердечно-сосудистых событий был в 15,8 и 7,64 раза выше, соответственно, чем у пациентов с нормальными уровнями D-димера.

• При этих конкретных заболеваниях или у конкретных пациентов повышенный или постоянно положительный уровень D-димера часто указывает на плохой прогноз или ухудшение заболевания.

4. Применение D-димера в пероральной антикоагулянтной терапии:

• D-димер определяет продолжительность пероральной антикоагулянтной терапии: Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии для пациентов с ВТЭ или другими тромбозами остается неопределенной. Независимо от того, используется ли НОАК или антагонисты витамина К, соответствующие международные рекомендации предписывают, что решение о продлении антикоагулянтной терапии должно приниматься в зависимости от риска кровотечения на третьем месяце антикоагулянтной терапии, и D-димер может предоставить индивидуальную информацию по этому вопросу.

• Уровень D-димера определяет интенсивность пероральной антикоагулянтной терапии: варфарин и новые пероральные антикоагулянты являются наиболее часто используемыми пероральными антикоагулянтами в клинической практике, и оба они могут снижать уровень D-димера и активировать фибринолитическую систему, тем самым косвенно снижая уровень D-димера. Экспериментальные результаты показывают, что антикоагулянтная терапия, основанная на уровне D-димера, эффективно снижает частоту нежелательных явлений у пациентов.