Com o aprofundamento do conhecimento sobre trombos, o dímero-D tornou-se o exame mais utilizado para exclusão de trombos em laboratórios clínicos de coagulação. No entanto, essa é apenas uma interpretação inicial do dímero-D. Atualmente, muitos pesquisadores têm explorado um significado mais amplo para o dímero-D, investigando-o em si e sua relação com diversas doenças. O conteúdo desta edição permitirá que você aprecie as novas possibilidades de aplicação do dímero-D.
A base da aplicação clínica do dímero D
01. O aumento do D-dímero representa a ativação dos sistemas de coagulação e fibrinólise no organismo, e esse processo demonstra um alto grau de transformação. Um D-dímero negativo pode ser utilizado para excluir a presença de trombos (o principal valor clínico); enquanto um D-dímero positivo não comprova a formação de tromboembolismo. A ocorrência ou não de tromboembolismo depende do equilíbrio entre esses dois sistemas.
02. A meia-vida do D-dímero é de 7 a 8 horas, podendo ser detectado 2 horas após a trombose. Essa característica está em boa consonância com a prática clínica, não dificultando o monitoramento devido à meia-vida muito curta, nem comprometendo sua relevância caso a meia-vida seja muito longa.
03. O D-dímero pode permanecer estável em amostras de sangue após cultivo in vitro por pelo menos 24 a 48 horas, de modo que o teor de D-dímero detectado in vitro possa refletir com precisão o nível de D-dímero in vivo.
04. A metodologia do D-dímero baseia-se na reação antígeno-anticorpo, mas existem muitas metodologias específicas, que não são uniformes. Os anticorpos presentes nos reagentes são diversificados e os fragmentos de antígeno detectados são inconsistentes. Ao escolher uma marca para o laboratório, é necessário realizar uma triagem.
Aplicação clínica tradicional do dímero D na coagulação
1. Diagnóstico de exclusão de TEV (tromboembolismo venoso):
O teste de dímero-D, combinado com ferramentas de avaliação de risco clínico, pode ser usado de forma eficiente para excluir trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP).
Quando utilizado para exclusão de trombos, o reagente e a metodologia do D-dímero devem atender a certos requisitos. De acordo com o padrão da indústria para o D-dímero, a probabilidade pré-teste combinada requer uma taxa preditiva negativa ≥97% e uma sensibilidade ≥95%.
2. Diagnóstico auxiliar de coagulação intravascular disseminada (CIVD):
A manifestação típica da CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada) é a hiperfibrinólise, e a detecção de sinais que refletem essa hiperfibrinólise desempenha um papel importante na pontuação da CIVD. Clinicamente, foi demonstrado que o D-dímero aumenta significativamente (mais de 10 vezes) em pacientes com CIVD. Nas diretrizes e consensos nacionais e internacionais para o diagnóstico da CIVD, o D-dímero é utilizado como um dos indicadores laboratoriais, sendo recomendada a realização concomitante da dosagem de PDF (Produtos de Degradação de Fibrose Cística). Isso melhora a eficiência do diagnóstico da CIVD. O diagnóstico da CIVD não pode ser feito com base em um único índice laboratorial e nos resultados de um único exame. É necessário um acompanhamento abrangente e dinâmico, considerando as manifestações clínicas do paciente e outros indicadores laboratoriais.
Novas aplicações clínicas do dímero D
1. Aplicação do D-dímero em pacientes com COVID-19: Em certo sentido, a COVID-19 é uma doença trombótica induzida por distúrbios imunológicos, com resposta inflamatória difusa e microtrombose nos pulmões. Relata-se que mais de 20% dos pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) em casos hospitalizados de COVID-19 apresentam essa condição.
• Os níveis de dímero-D na admissão previram de forma independente a mortalidade hospitalar e identificaram pacientes potencialmente de alto risco. Atualmente, o dímero-D tornou-se um dos principais itens de triagem para pacientes com COVID-19 na admissão hospitalar.
• O dímero-D pode ser usado para orientar a decisão de iniciar a anticoagulação com heparina em pacientes com COVID-19. Foi relatado que, em pacientes com dímero-D ≥ 6 a 7 vezes o limite superior da faixa de referência, o início da anticoagulação com heparina pode melhorar significativamente os resultados clínicos.
• O monitoramento dinâmico do dímero-D pode ser usado para avaliar a ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com COVID-19.
• Monitoramento do dímero-D, que pode ser usado para avaliar o desfecho da COVID-19.
• Monitoramento do D-dímero: quando se chega a hora de decidir sobre o tratamento de uma doença, o D-dímero pode fornecer informações de referência? Há muitos ensaios clínicos em andamento no exterior.
2. O monitoramento dinâmico do dímero-D prevê a formação de tromboembolismo venoso (TEV):
Como mencionado anteriormente, a meia-vida do D-dímero é de 7 a 8 horas. É precisamente por essa característica que o D-dímero pode monitorar e prever dinamicamente a formação de tromboembolismo venoso (TEV). Em estados transitórios de hipercoagulabilidade ou microtrombose, o D-dímero aumenta ligeiramente e, em seguida, diminui rapidamente. Quando há formação persistente de trombos recentes no organismo, o D-dímero continua a aumentar, apresentando uma curva ascendente com pico acentuado. Em pessoas com alta incidência de trombose, como em casos agudos e graves, pacientes no pós-operatório, etc., se o nível de D-dímero aumentar rapidamente, deve-se estar atento à possibilidade de trombose. No "Consenso de Especialistas sobre Rastreamento e Tratamento de Trombose Venosa Profunda em Pacientes Ortopédicos Traumatizados", recomenda-se que pacientes com risco médio e alto após cirurgia ortopédica monitorem dinamicamente as alterações do D-dímero a cada 48 horas. Exames de imagem devem ser realizados em tempo hábil para verificar a presença de trombose venosa profunda (TVP).
3. Dímero-D como indicador prognóstico para diversas doenças:
Devido à estreita relação entre o sistema de coagulação e a inflamação, lesão endotelial, etc., a elevação do dímero-D também é frequentemente observada em algumas doenças não trombóticas, como infecções, cirurgias ou traumas, insuficiência cardíaca e tumores malignos. Estudos demonstraram que o pior prognóstico mais comum nessas doenças é a trombose, a CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada), etc. A maioria dessas complicações são as doenças ou condições mais frequentemente associadas à elevação do dímero-D. Portanto, o dímero-D pode ser utilizado como um índice de avaliação amplo e sensível para diversas doenças.
• Em pacientes com tumores, diversos estudos demonstraram que a taxa de sobrevida em 1 a 3 anos de pacientes com tumores malignos e níveis elevados de D-dímero é significativamente menor do que a de pacientes com níveis normais de D-dímero. O D-dímero pode ser utilizado como indicador para avaliar o prognóstico de pacientes com tumores malignos.
• Em pacientes com tromboembolismo venoso (TEV), diversos estudos confirmaram que pacientes com TEV e dímero-D positivo apresentam um risco 2 a 3 vezes maior de recorrência de trombos durante a anticoagulação do que pacientes com dímero-D negativo. Outra metanálise, incluindo 7 estudos com um total de 1818 participantes, demonstrou que o dímero-D anormal é um dos principais preditores de recorrência de trombos em pacientes com TEV, e que o dímero-D foi incluído em múltiplos modelos de predição de risco de recorrência de TEV.
• Em pacientes submetidos a substituição valvar mecânica (SVM), um estudo de acompanhamento de longo prazo com 618 participantes demonstrou que o risco de eventos adversos em pacientes com níveis anormais de dímero-D durante o uso de varfarina após SVM foi cerca de 5 vezes maior do que em pacientes com níveis normais. A análise de correlação multivariada confirmou que o nível de dímero-D foi um preditor independente de eventos trombóticos ou cardiovasculares durante a anticoagulação.
• Em pacientes com fibrilação atrial (FA), o dímero-D pode predizer eventos trombóticos e cardiovasculares durante a anticoagulação oral. Um estudo prospectivo com 269 pacientes com fibrilação atrial, acompanhados por cerca de 2 anos, mostrou que, durante a anticoagulação oral, aproximadamente 23% dos pacientes com INR dentro da meta apresentaram níveis anormais de dímero-D. Os riscos de eventos trombóticos e de eventos cardiovasculares concomitantes foram 15,8 e 7,64 vezes maiores, respectivamente, em pacientes com níveis normais de dímero-D.
• Para essas doenças específicas ou pacientes específicos, níveis elevados ou persistentemente positivos de D-dímero geralmente indicam um prognóstico ruim ou agravamento da doença.
4. Aplicação do D-dímero na terapia anticoagulante oral:
• O D-dímero determina a duração da anticoagulação oral: A duração ideal da anticoagulação para pacientes com TEV ou outros trombos permanece inconclusiva. Independentemente de ser um NOAC ou um AVK, as diretrizes internacionais relevantes recomendam que a anticoagulação prolongada seja decidida com base no risco de sangramento no terceiro mês de terapia anticoagulante, e o D-dímero pode fornecer informações individualizadas para isso.
• O dímero-D orienta o ajuste da intensidade da anticoagulação oral: A varfarina e os novos anticoagulantes orais são os anticoagulantes orais mais comumente usados na prática clínica, ambos capazes de reduzir o nível de dímero-D e ativar o sistema fibrinolítico, reduzindo, assim, indiretamente o nível de dímero-D. Resultados experimentais mostram que a anticoagulação guiada pelo dímero-D em pacientes reduz efetivamente a incidência de eventos adversos.
Em conclusão, o teste de D-dímero não se limita mais a aplicações tradicionais, como o diagnóstico de exclusão de tromboembolismo venoso (TEV) e a detecção de coagulação intravascular disseminada (CIVD). O D-dímero desempenha um papel importante na predição de doenças, no prognóstico, no uso de anticoagulantes orais e na COVID-19. Com o aprofundamento contínuo das pesquisas, a aplicação do D-dímero se tornará cada vez mais abrangente.
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