Wraz z pogłębianiem się wiedzy na temat zakrzepów, D-dimer stał się najczęściej stosowanym testem do ich wykluczania w klinicznych laboratoriach krzepnięcia. Jest to jednak tylko wstępna interpretacja D-dimeru. Obecnie wielu naukowców nadało D-dimerowi głębsze znaczenie w badaniach nad samym D-dimerem i jego związkiem z chorobami. Treść niniejszego numeru pomoże Państwu docenić jego nowy kierunek zastosowań.
Podstawy klinicznego zastosowania D-dimerów
01. Wzrost stężenia D-dimerów oznacza aktywację układu krzepnięcia i układu fibrynolizy w organizmie, a proces ten charakteryzuje się wysokim stopniem transformacji. Ujemny wynik D-dimerów może być wykorzystany do wykluczenia zakrzepu (najważniejsza wartość kliniczna); natomiast dodatni wynik D-dimerów nie może potwierdzić powstania zakrzepicy. To, czy dojdzie do powstania zakrzepicy, zależy od równowagi tych dwóch układów.
02. Okres półtrwania D-dimeru wynosi 7-8 godzin i można go wykryć 2 godziny po wystąpieniu zakrzepicy. Cecha ta jest dobrze dopasowana do praktyki klinicznej i nie będzie trudna do monitorowania ze względu na zbyt krótki okres półtrwania, ani nie straci na znaczeniu z powodu zbyt długiego okresu półtrwania.
03. D-dimer może być stabilny w próbkach krwi po badaniu in vitro przez co najmniej 24–48 godzin, dzięki czemu zawartość D-dimeru wykryta in vitro może dokładnie odzwierciedlać poziom D-dimeru in vivo.
04. Metodologia oznaczania D-dimerów opiera się w całości na reakcji antygen-przeciwciało, ale metodologia jest zróżnicowana i niejednolita. Przeciwciała w odczynniku są zróżnicowane, a wykrywane fragmenty antygenów niejednolite. Wybierając markę w laboratorium, należy ją dokładnie sprawdzić.
Tradycyjne kliniczne zastosowanie krzepnięcia D-dimerów
1. Diagnostyka wykluczająca żylną chorobę zakrzepowo-zatorową:
Test D-dimerów w połączeniu z narzędziami oceny ryzyka klinicznego można skutecznie stosować w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP).
W przypadku wykluczenia zakrzepicy istnieją pewne wymagania dotyczące odczynnika i metodologii oznaczania D-dimerów. Zgodnie ze standardem branżowym dotyczącym D-dimerów, łączne prawdopodobieństwo przed testem wymaga ujemnego współczynnika predykcyjnego ≥97% i czułości ≥95%.
2. Diagnostyka pomocnicza rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC):
Typowym objawem DIC jest zespół hiperfibrynolizy, a wykrycie, które może odzwierciedlać hiperfibrynolizę, odgrywa ważną rolę w systemie punktacji DIC. Klinicznie wykazano, że stężenie D-dimerów będzie znacząco podwyższone (ponad 10-krotnie) u pacjentów z DIC. W krajowych i zagranicznych wytycznych diagnostycznych lub konsensusie DIC, D-dimer jest stosowany jako jeden z laboratoryjnych wskaźników diagnostycznych DIC i zaleca się jednoczesne przeprowadzanie FDP. Skutecznie zwiększa to skuteczność diagnostyki DIC. Rozpoznania DIC nie można postawić wyłącznie na podstawie jednego wskaźnika laboratoryjnego i wyników jednego badania. Wymaga ono kompleksowej analizy i dynamicznego monitorowania w połączeniu z objawami klinicznymi pacjenta i innymi wskaźnikami laboratoryjnymi.
Nowe zastosowania kliniczne D-dimerów
1. Zastosowanie D-dimerów u pacjentów z COVID-19: W pewnym sensie COVID-19 jest chorobą zakrzepową wywołaną zaburzeniami immunologicznymi, z rozlaną odpowiedzią zapalną i mikrozakrzepicą w płucach. Podaje się, że ponad 20% pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową jest hospitalizowanych z powodu COVID-19.
• Poziomy D-dimerów przy przyjęciu do szpitala niezależnie przewidywały śmiertelność w szpitalu i eliminowały pacjentów potencjalnie wysokiego ryzyka. Obecnie D-dimer stał się jednym z kluczowych elementów badań przesiewowych u pacjentów z COVID-19 przyjmowanych do szpitala.
• Stężenie dimeru D może być wykorzystane do określenia, czy należy rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe heparyną u pacjentów z COVID-19. Donoszono, że u pacjentów z stężeniem dimeru D ≥ 6–7 razy wyższym od górnej granicy zakresu referencyjnego, rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego heparyną może znacząco poprawić wyniki leczenia.
• Dynamiczny monitoring D-dimerów może być stosowany w celu oceny występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z COVID-19.
• Monitorowanie poziomu D-dimerów, które może być wykorzystane do oceny skutków COVID-19.
• Monitorowanie poziomu dimerów D – czy w przypadku podjęcia decyzji o leczeniu choroby, D-dimer może stanowić źródło informacji? Za granicą prowadzi się wiele badań klinicznych.
2. Dynamiczne monitorowanie dimerów D pozwala przewidywać powstawanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:
Jak wspomniano powyżej, okres półtrwania D-dimeru wynosi 7–8 godzin. Właśnie dzięki tej właściwości D-dimer może dynamicznie monitorować i przewidywać powstawanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W przypadku przejściowego stanu nadkrzepliwości lub mikrozakrzepicy, poziom D-dimeru nieznacznie wzrośnie, a następnie gwałtownie spadnie. W przypadku utrzymującego się tworzenia świeżego skrzepu w organizmie, poziom D-dimeru będzie nadal rósł, wykazując krzywą wzrostową przypominającą szczyt. U osób z dużą częstością występowania zakrzepicy, takich jak przypadki ostre i ciężkie, pacjenci pooperacyjni itp., w przypadku gwałtownego wzrostu poziomu D-dimeru, należy zachować czujność w związku z możliwością wystąpienia zakrzepicy. W dokumencie „Expert Consensus on the Screening and Treatment of Deep Vein Thrombosis in Trauma Orthopedic Patients” zaleca się, aby pacjenci z grupy średniego i wysokiego ryzyka po operacji ortopedycznej dynamicznie obserwowali zmiany poziomu D-dimeru co 48 godzin. Badania obrazowe należy wykonywać w odpowiednim czasie w celu wykrycia zakrzepicy żył głębokich.
3. D-Dimer jako wskaźnik prognostyczny różnych chorób:
Ze względu na ścisły związek między układem krzepnięcia a stanem zapalnym, uszkodzeniem śródbłonka itp., podwyższenie poziomu D-dimerów często obserwuje się również w niektórych chorobach niezakrzepowych, takich jak infekcja, zabieg chirurgiczny lub uraz, niewydolność serca i nowotwory złośliwe. Badania wykazały, że najczęstszym niekorzystnym rokowaniem w tych chorobach jest zakrzepica, DIC itp. Większość tych powikłań to najczęstsze choroby lub stany chorobowe, które powodują podwyższenie poziomu D-dimerów. Dlatego D-dimer może być stosowany jako szeroki i czuły wskaźnik oceny chorób.
• W przypadku pacjentów z nowotworami, kilka badań wykazało, że wskaźnik przeżycia 1-3 lat u pacjentów z nowotworami złośliwymi i podwyższonym stężeniem dimerów D jest znacznie niższy niż u pacjentów z prawidłowym stężeniem dimerów D. Stężenie dimerów D może być wskaźnikiem oceny rokowania u pacjentów z nowotworami złośliwymi.
• W przypadku pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ), liczne badania potwierdziły, że pacjenci z dodatnim wynikiem oznaczenia D-dimerów i ŻChZZ mają 2-3 razy wyższe ryzyko nawrotu zakrzepicy podczas leczenia przeciwzakrzepowego niż pacjenci z ujemnym wynikiem oznaczenia. Kolejna metaanaliza, obejmująca 7 badań z udziałem łącznie 1818 pacjentów, wykazała, że nieprawidłowy poziom D-dimerów jest jednym z głównych czynników predykcyjnych nawrotu zakrzepicy u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, a D-dimer został uwzględniony w wielu modelach prognozowania ryzyka nawrotu ŻChZZ.
• W przypadku pacjentów z mechaniczną wymianą zastawki (MHVR), długoterminowe badanie obserwacyjne z udziałem 618 osób wykazało, że ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych u pacjentów z nieprawidłowym poziomem D-dimerów podczas leczenia warfaryną po MHVR było około 5 razy większe niż u pacjentów bez powikłań. Wieloczynnikowa analiza korelacji potwierdziła, że poziom D-dimerów był niezależnym predyktorem zdarzeń zakrzepowych lub sercowo-naczyniowych podczas leczenia przeciwzakrzepowego.
• U pacjentów z migotaniem przedsionków (AF), D-dimer może przewidywać zdarzenia zakrzepowe i sercowo-naczyniowe w trakcie doustnej antykoagulacji. Prospektywne badanie 269 pacjentów z migotaniem przedsionków, obserwowanych przez około 2 lata, wykazało, że podczas doustnej antykoagulacji około 23% pacjentów, u których osiągnięto docelowy poziom INR, wykazywało nieprawidłowe poziomy D-dimerów, podczas gdy u pacjentów z nieprawidłowymi poziomami D-dimerów rozwinęły się następujące zdarzenia: ryzyko zdarzeń zakrzepowych i współistniejących zdarzeń sercowo-naczyniowych było odpowiednio 15,8 i 7,64 razy wyższe niż u pacjentów z prawidłowymi poziomami D-dimerów.
• W przypadku tych konkretnych chorób lub pacjentów podwyższony lub stale dodatni poziom D-dimerów często wskazuje na złe rokowanie lub pogorszenie choroby.
4. Zastosowanie D-dimerów w doustnej terapii przeciwzakrzepowej:
• Dimer D determinuje czas trwania doustnej antykoagulacji: Optymalny czas trwania antykoagulacji u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) lub innymi zakrzepami pozostaje niejednoznaczny. Niezależnie od tego, czy chodzi o NOAC, czy VKA, odpowiednie międzynarodowe wytyczne zalecają, aby decyzję o przedłużonym leczeniu antykoagulacyjnym podejmować na podstawie ryzyka krwawienia w trzecim miesiącu terapii przeciwzakrzepowej, a dimer D może dostarczyć indywidualnych informacji w tym zakresie.
• D-dimer wpływa na dostosowanie intensywności doustnego leczenia przeciwzakrzepowego: Warfaryna i nowe doustne leki przeciwzakrzepowe to najczęściej stosowane doustne leki przeciwzakrzepowe w praktyce klinicznej. Oba mogą obniżać poziom D-dimerów i aktywować układ fibrynolityczny, pośrednio obniżając tym samym poziom D-dimerów. Wyniki eksperymentów pokazują, że leczenie przeciwzakrzepowe ukierunkowane na D-dimerów u pacjentów skutecznie zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych.
Podsumowując, test D-dimerów nie ogranicza się już do tradycyjnych zastosowań, takich jak diagnostyka wykluczająca ŻChZZ i wykrywanie DIC. D-dimery odgrywają ważną rolę w przewidywaniu choroby, prognozowaniu, stosowaniu doustnych antykoagulantów i leczeniu COVID-19. Wraz z ciągłym pogłębianiem badań, zastosowanie D-dimerów będzie coraz szersze.
Wizytówka
Chiński WeChat