혈전에 대한 이해가 깊어짐에 따라 D-dimer는 임상 혈액응고 검사실에서 혈전 배제를 위한 가장 일반적인 검사 항목으로 사용되어 왔습니다. 그러나 이는 D-dimer에 대한 기본적인 해석에 불과합니다. 현재 많은 학자들이 D-dimer 자체에 대한 연구와 질병과의 관계에 대한 연구를 통해 D-dimer에 더욱 풍부한 의미를 부여하고 있습니다. 이번 호의 내용은 D-dimer의 새로운 응용 방향을 이해하는 데 도움을 줄 것입니다.
D-dimer의 임상적 적용의 근거
01. D-다이머 수치 증가는 체내 응고계와 섬유소용해계의 활성화를 나타내며, 이는 고도의 변화 상태를 보여줍니다. D-다이머 음성 결과는 혈전 배제에 활용될 수 있으며(가장 중요한 임상적 가치), D-다이머 양성 결과는 혈전색전증 발생을 단정적으로 증명하는 것은 아닙니다. 혈전색전증 발생 여부는 이 두 시스템의 균형에 따라 결정됩니다.
02. D-다이머의 반감기는 7~8시간이며, 혈전 발생 후 2시간 만에 검출될 수 있습니다. 이러한 특징은 임상 현장에 잘 부합하며, 반감기가 너무 짧아 모니터링에 어려움이 있는 것도 아니고, 반감기가 너무 길어 모니터링의 의미가 퇴색되는 것도 아닙니다.
03. D-다이머는 시험관 내에서 최소 24~48시간 동안 혈액 샘플에서 안정적으로 유지되므로 시험관 내에서 검출된 D-다이머 함량은 생체 내 D-다이머 수준을 정확하게 반영할 수 있습니다.
04. D-다이머 측정 방법은 모두 항원-항체 반응을 기반으로 하지만, 구체적인 방법은 다양하고 통일성이 없습니다. 시약에 포함된 항체의 종류도 다양하고, 검출되는 항원 조각도 일정하지 않습니다. 실험실에서 시약을 선택할 때는 이러한 점들을 꼼꼼히 검토해야 합니다.
D-dimer의 전통적인 응고 임상 적용
1. 정맥혈전색전증 배제 진단:
D-다이머 검사는 임상 위험 평가 도구와 함께 사용하면 심부정맥혈전증(DVT) 및 폐색전증(PE)을 효율적으로 배제하는 데 사용할 수 있습니다.
혈전 배제 목적으로 D-Dimer를 사용할 경우, D-Dimer 시약 및 검사 방법에는 특정 요건이 있습니다. D-Dimer 산업 표준에 따르면, 종합적인 사전 검사 확률은 음성 예측률 97% 이상, 민감도 95% 이상을 요구합니다.
2. 파종성 혈관내 응고(DIC)의 보조 진단:
파종성 혈관내 응고(DIC)의 전형적인 증상은 과다섬유소용해증이며, 이를 반영하는 D-dimer 수치는 DIC 점수 시스템에서 중요한 역할을 합니다. 임상적으로 DIC 환자에서 D-dimer 수치가 유의하게 증가(10배 이상)하는 것으로 나타났습니다. 국내외 DIC 진단 가이드라인 및 합의문에서는 D-dimer를 DIC 진단을 위한 주요 검사 지표 중 하나로 사용하고 있으며, 과다섬유소용해증 진단(FDP)을 병행할 것을 권장하고 있습니다. 이는 DIC 진단의 효율성을 효과적으로 향상시킵니다. 그러나 DIC 진단은 단일 검사 지표나 단일 검사 결과에만 의존해서는 안 되며, 환자의 임상 증상 및 다른 검사 지표들을 종합적으로 분석하고 지속적으로 모니터링해야 합니다.
D-다이머의 새로운 임상 적용
1. COVID-19 환자에서 D-dimer의 적용: COVID-19는 면역 장애로 유발되는 혈전성 질환으로, 광범위한 염증 반응과 폐의 미세혈전증을 특징으로 합니다. COVID-19로 입원한 환자 중 20% 이상에서 정맥혈전색전증(VTE)이 발생하는 것으로 보고되고 있습니다.
• 입원 시 D-dimer 수치는 병원 내 사망률을 독립적으로 예측하고 잠재적 고위험 환자를 선별하는 데 도움이 되었습니다. 현재 D-dimer는 코로나19 환자의 입원 시 주요 선별 항목 중 하나가 되었습니다.
• D-다이머는 코로나19 환자에게 헤파린 항응고 요법을 시작할지 여부를 판단하는 데 활용될 수 있습니다. D-다이머 수치가 정상 참고치의 6~7배 이상인 환자에서 헤파린 항응고 요법을 시작하면 환자의 예후가 크게 개선될 수 있다는 보고가 있습니다.
• D-다이머 수치의 동적 모니터링은 코로나19 환자에서 정맥혈전색전증 발생 여부를 평가하는 데 사용할 수 있습니다.
• D-다이머 검사는 코로나19의 경과를 평가하는 데 사용할 수 있습니다.
• D-Dimer 모니터링은 질병 치료 방침을 결정할 때 참고 정보를 제공할 수 있을까요? 해외에서 관련 임상 시험이 다수 진행 중입니다.
2. D-다이머 동적 모니터링은 정맥혈전색전증 발생을 예측합니다.
앞서 언급했듯이 D-dimer의 반감기는 7~8시간입니다. 바로 이러한 특성 때문에 D-dimer는 정맥혈전색전증(VTE) 발생을 실시간으로 모니터링하고 예측하는 데 활용될 수 있습니다. 일시적인 혈전 형성 항진 상태나 미세혈전증의 경우, D-dimer 수치는 약간 증가했다가 빠르게 감소합니다. 그러나 체내에 새로운 혈전이 지속적으로 형성되면 D-dimer 수치는 계속 상승하여 마치 봉우리처럼 솟아오르는 곡선을 보입니다. 급성 및 중증 환자, 수술 후 환자 등 혈전 발생 위험이 높은 사람의 경우, D-dimer 수치가 급격히 상승하면 혈전증 가능성을 염두에 두어야 합니다. "외상 정형외과 환자의 심부정맥혈전증 선별 및 치료에 관한 전문가 합의문"에서는 정형외과 수술 후 중등도 및 고위험 환자의 경우 48시간마다 D-dimer 수치 변화를 실시간으로 관찰하고, 영상 검사를 통해 심부정맥혈전증을 조기에 발견할 것을 권고하고 있습니다.
3. 다양한 질병의 예후 지표로서의 D-다이머:
응고 시스템과 염증, 내피 손상 등은 밀접한 관련이 있기 때문에, D-dimer 수치 상승은 감염, 수술 또는 외상, 심부전, 악성 종양과 같은 비혈전성 질환에서도 흔히 관찰됩니다. 연구에 따르면 이러한 질환들의 가장 흔한 예후 불량은 혈전증, 파종성 혈관내 응고(DIC) 등입니다. 이러한 합병증들은 D-dimer 수치 상승을 유발하는 가장 흔한 관련 질환 또는 상태입니다. 따라서 D-dimer는 광범위하고 민감한 질환 평가 지표로 활용될 수 있습니다.
• 종양 환자의 경우, 여러 연구에서 D-dimer 수치가 높은 악성 종양 환자의 1~3년 생존율이 D-dimer 수치가 정상인 환자보다 유의미하게 낮은 것으로 나타났습니다. 따라서 D-dimer는 악성 종양 환자의 예후를 평가하는 지표로 활용될 수 있습니다.
• 정맥혈전색전증(VTE) 환자의 경우, 여러 연구에서 D-dimer 양성 환자는 음성 환자에 비해 항응고 치료 중 혈전 재발 위험이 2~3배 더 높다는 사실이 확인되었습니다. 총 1818명의 환자를 대상으로 한 7개 연구를 포함한 또 다른 메타분석에서는 비정상적인 D-dimer 수치가 VTE 환자의 혈전 재발을 예측하는 주요 인자 중 하나이며, D-dimer가 여러 VTE 재발 위험 예측 모델에 포함되어 있음을 보여주었습니다.
• 기계식 판막 치환술(MHVR)을 받은 환자 618명을 대상으로 한 장기 추적 연구에서, MHVR 후 와파린 치료 중 D-dimer 수치가 비정상인 환자의 이상 반응 발생 위험이 정상인 환자에 비해 약 5배 높은 것으로 나타났습니다. 다변량 상관 분석 결과, D-dimer 수치는 항응고 치료 중 혈전 또는 심혈관 질환 발생의 독립적인 예측 인자임이 확인되었습니다.
• 심방세동(AF) 환자에서 D-dimer는 경구 항응고제 치료 중 혈전 및 심혈관 질환 발생을 예측하는 지표로 사용될 수 있습니다. 약 2년간 심방세동 환자 269명을 추적 관찰한 전향적 연구에서, 경구 항응고제 치료 중 INR 목표치에 도달한 환자의 약 23%에서 D-dimer 수치가 비정상적으로 나타났습니다. D-dimer 수치가 비정상인 환자군은 정상 D-dimer 수치를 보인 환자군에 비해 혈전 발생 위험이 15.8배, 심혈관 질환 발생 위험이 7.64배 높았습니다.
• 이러한 특정 질환이나 특정 환자의 경우, D-dimer 수치가 높거나 지속적으로 양성인 경우 예후가 좋지 않거나 질병이 악화되고 있음을 나타내는 경우가 많습니다.
4. 경구 항응고 요법에서 D-다이머의 적용:
• D-다이머는 경구 항응고제 치료 기간을 결정하는 데 사용됩니다: 정맥혈전색전증(VTE) 또는 기타 혈전증 환자의 최적 항응고제 치료 기간은 아직 확정되지 않았습니다. NOAC 또는 VKA 종류와 관계없이 관련 국제 가이드라인에서는 항응고제 치료 3개월 차의 출혈 위험을 기준으로 장기 항응고제 치료 여부를 결정할 것을 권고하며, D-다이머는 이러한 결정을 위한 개별적인 정보를 제공할 수 있습니다.
• D-dimer는 경구 항응고제 강도 조절에 도움을 줍니다: 와파린과 새로운 경구 항응고제는 임상에서 가장 흔하게 사용되는 경구 항응고제로, 둘 다 D-dimer 수치를 낮추고 섬유소 용해 시스템을 활성화시켜 간접적으로 D-dimer 수치를 감소시킵니다. 실험 결과에 따르면 D-dimer 수치를 기준으로 항응고 치료를 시행하면 부작용 발생률을 효과적으로 줄일 수 있습니다.
결론적으로, D-dimer 검사는 더 이상 정맥혈전색전증 배제 진단 및 파종성 혈관내 응고(DIC) 검출과 같은 전통적인 용도에만 국한되지 않습니다. D-dimer는 질병 예측, 예후, 경구 항응고제 사용 및 COVID-19 진단에 중요한 역할을 합니다. 연구가 지속적으로 심화됨에 따라 D-dimer의 적용 범위는 더욱 확대될 것입니다.
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