血栓に対する人々の理解が深まるにつれ、Dダイマーは凝固検査における血栓排除のための最も頻繁な検査項目として用いられてきました。しかし、これはDダイマーの基本的な解釈に過ぎません。現在、多くの研究者がDダイマーそのものや疾患との関連性に関する研究において、Dダイマーに豊かな意味を与えています。本号の内容は、Dダイマーの新たな応用の方向性を理解するための一助となるでしょう。
Dダイマーの臨床応用の基礎
01. Dダイマーの増加は、体内の凝固系と線溶系の活性化を示し、この過程は高度な変化状態を示します。Dダイマー陰性は血栓排除（最も重要な臨床的価値）に利用できますが、Dダイマー陽性は血栓塞栓症の形成を証明するものではありません。血栓塞栓症の形成は、これら2つの系のバランスに依存します。
02. Dダイマーの半減期は7～8時間で、血栓形成後2時間で検出可能です。この特性は臨床現場によく適合しており、半減期が短すぎるためにモニタリングが困難になることはなく、半減期が長すぎるためにモニタリングの意義が失われることもありません。
03. D-ダイマーは、体外で少なくとも24〜48時間は血液サンプル中で安定しているため、体外で検出されたD-ダイマー含有量は、体内のD-ダイマーレベルを正確に反映します。
04. Dダイマーの検査法は抗原抗体反応に基づいていますが、具体的な方法は多様で統一されていません。試薬中の抗体は多様であり、検出される抗原断片も一定ではありません。実験室で試薬ブランドを選択する際には、スクリーニングが必要です。
Dダイマーの伝統的な凝固臨床応用
1. VTE除外診断：
D-ダイマー検査を臨床リスク評価ツールと組み合わせると、深部静脈血栓症 (DVT) と肺塞栓症 (PE) を効果的に除外できます。
血栓除外検査に使用する場合、Dダイマー試薬と検査法には一定の要件があります。Dダイマーの業界標準によると、検査前確率の総合評価では、陰性予測率97%以上、感度95%以上が求められます。
2. 播種性血管内凝固症候群（DIC）の補助診断：
DICの典型的な症状は線溶亢進であり、線溶亢進を反映できる検出はDICスコアリングシステムにおいて重要な役割を果たします。DIC患者ではD-ダイマーが有意に増加（10倍以上）することが臨床的に示されています。国内外のDIC診断ガイドラインやコンセンサスでは、D-ダイマーはDIC診断のための臨床検査指標の一つとして用いられており、FDPとの併用が推奨されています。DIC診断の効率を効果的に向上させます。DICの診断は、単一の臨床検査指標と単一の検査結果のみに頼って行うことはできません。患者の臨床症状やその他の臨床検査指標と組み合わせて総合的に分析し、動的にモニタリングする必要があります。
Dダイマーの新たな臨床応用
1. COVID-19患者におけるDダイマーの応用：COVID-19は、ある意味では免疫異常によって引き起こされる血栓性疾患であり、びまん性の炎症反応と肺における微小血栓症を伴います。COVID-19入院患者の20%以上が静脈血栓塞栓症（VTE）を発症していると報告されています。
• 入院時のDダイマー値は、院内死亡率を独立して予測し、潜在的に高リスクの患者をスクリーニングすることができました。現在、DダイマーはCOVID-19患者の入院時における重要なスクリーニング項目の一つとなっています。
• Dダイマーは、COVID-19患者におけるヘパリン抗凝固療法の開始を判断する指標として使用できます。Dダイマーが基準範囲の上限の6～7倍以上の患者では、ヘパリン抗凝固療法の開始により、患者の転帰が著しく改善されることが報告されています。
• D-ダイマーの動的モニタリングは、COVID-19患者のVTEの発生を評価するために使用できます。
• COVID-19 の結果を評価するために使用できる D-ダイマー監視。
• D-ダイマーモニタリングは、病気の治療方針を決定する際に、D-ダイマーが参考情報として役立つでしょうか？海外では多くの臨床試験が行われています。
2. Dダイマー動的モニタリングはVTE形成を予測する：
前述の通り、Dダイマーの半減期は7～8時間です。この特性こそが、Dダイマーが静脈血栓塞栓症（VTE）の形成を動的にモニタリングし、予測できる理由です。一過性の凝固亢進状態や微小血栓症では、Dダイマーはわずかに上昇した後、急速に減少します。一方、体内に持続的な新鮮血栓形成がある場合、体内のDダイマーは上昇を続け、ピーク状の上昇曲線を示します。急性期・重症期、術後患者など、血栓症の発生率が高い患者では、Dダイマー値が急上昇した場合、血栓症の可能性に注意が必要です。「外傷整形外科患者における深部静脈血栓症のスクリーニングと治療に関する専門家コンセンサス」では、整形外科手術後の中等度および高リスク患者は、48時間ごとにDダイマーの変化を動的に観察することが推奨されています。DVTの有無を確認するために、適時に画像検査を実施する必要があります。
3. 様々な疾患の予後指標としてのDダイマー
凝固系と炎症、内皮損傷等との密接な関係から、感染症、外科手術または外傷、心不全、悪性腫瘍といった非血栓性疾患においてもD-ダイマーの上昇がしばしば観察されます。研究によると、これらの疾患の予後不良因子として最も多くみられるのは血栓症やDIC（血栓性血管性浮腫）などです。これらの合併症の多くは、D-ダイマーの上昇を引き起こす最も一般的な関連疾患または状態です。そのため、D-ダイマーは、疾患に対する広範かつ感度の高い評価指標として用いることができます。
• 腫瘍患者の場合、D-ダイマー値が高値の悪性腫瘍患者の1～3年生存率は、D-ダイマー値が正常の患者と比較して有意に低いことが複数の研究で示されています。D-ダイマーは、悪性腫瘍患者の予後を評価する指標として用いることができます。
• VTE患者については、複数の研究で、Dダイマー陽性のVTE患者は、陰性の患者と比較して、抗凝固療法中の血栓再発リスクが2～3倍高いことが確認されています。また、7つの研究（計1,818名）を対象としたメタアナリシスでは、異常なDダイマーがVTE患者における血栓再発の主要な予測因子の一つであることが示され、Dダイマーは複数のVTE再発リスク予測モデルに組み込まれています。
• 機械弁置換術（MHVR）患者を対象とした618名を対象とした長期追跡調査では、MHVR後のワルファリン投与中にDダイマー値が異常であった患者における有害事象発現リスクは、正常患者の約5倍であることが示されました。多変量相関解析により、Dダイマー値は抗凝固療法中の血栓性イベントまたは心血管イベントの独立した予測因子であることが確認されました。
• 心房細動（AF）患者の場合、経口抗凝固療法中のD-ダイマーは血栓性イベントおよび心血管イベントの発生を予測することができます。心房細動患者269名を約2年間追跡調査した前向き研究では、経口抗凝固療法中にINRが目標値に達した患者の約23%がD-ダイマー値異常を示しました。一方、D-ダイマー値異常の患者は、D-ダイマー値が正常の患者と比較して、血栓性イベントおよび合併症のある心血管イベントを発症するリスクがそれぞれ15.8倍および7.64倍でした。
• これらの特定の疾患または特定の患者では、D-ダイマー値が上昇しているか持続的に陽性である場合、予後が悪いか疾患が悪化していることを示すことが多いです。
4. 経口抗凝固療法におけるDダイマーの応用：
• Dダイマーは経口抗凝固療法の投与期間を決定する：静脈血栓塞栓症（VTE）などの血栓症患者における抗凝固療法の最適な投与期間は未だ確立されていない。NOACまたはVKAのいずれの場合でも、関連する国際ガイドラインでは、抗凝固療法開始3ヶ月目の出血リスクに応じて長期抗凝固療法を決定することが推奨されており、Dダイマーはこの点に関する個別的な情報を提供することができる。
• Dダイマーは経口抗凝固薬の投与強度の調整を誘導します：ワルファリンと新しい経口抗凝固薬は、臨床現場で最も一般的に使用されている経口抗凝固薬であり、どちらもDダイマー値を低下させます。また、線溶系の活性化を抑制し、間接的にDダイマー値を低下させます。実験結果では、患者におけるDダイマー誘導抗凝固療法は、有害事象の発生率を効果的に低下させることが示されています。
結論として、D-ダイマー検査は、VTE除外診断やDIC検出といった従来の用途に限定されなくなりました。D-ダイマーは、疾患の予測、予後、経口抗凝固薬の使用、そしてCOVID-19において重要な役割を果たしています。研究が継続的に深まるにつれて、D-ダイマーの応用範囲はますます広がっていくでしょう。
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