עם העמקת ההבנה של אנשים לגבי פקקת, D-dimer שימש כפריט הבדיקה הנפוץ ביותר לאיתור פקקת במעבדות קליניות של קרישה. עם זאת, זוהי רק פרשנות ראשונית של D-Dimer. כיום חוקרים רבים נתנו ל-D-Dimer משמעות עשירה יותר במחקר על D-Dimer עצמו והקשר שלו למחלות. תוכן גיליון זה יוביל אתכם להעריך את כיוון היישום החדש שלו.
בסיס היישום הקליני של D-dimer
01. העלייה ב-D-Dimer מייצגת את הפעלת מערכת הקרישה ומערכת הפיברינוליזה בגוף, ותהליך זה מראה על מצב טרנספורמציה גבוה. ניתן להשתמש ב-D-Dimer שלילי לצורך סילוק פקקים (הערך הקליני המרכזי ביותר); בעוד ש-D-Dimer חיובי אינו יכול להוכיח היווצרות תרומבואמבוליזם. היווצרות תרומבואמבוליזם תלויה באיזון בין שתי המערכות הללו.
02. זמן מחצית החיים של D-Dimer הוא 7-8 שעות, וניתן לזהותו שעתיים לאחר הפקקת. תכונה זו ניתנת להתאמה היטב לפרקטיקה הקלינית, ולא יהיה קשה לנטר אותה מכיוון שזמן מחצית החיים קצר מדי, והיא לא תאבד מחשיבות הניטור מכיוון שזמן מחצית החיים ארוך מדי.
03. D-Dimer יכול להיות יציב בדגימות דם לאחר ניסויים במבחנה למשך 24-48 שעות לפחות, כך שתכולת ה-D-Dimer שזוהתה במבחנה יכולה לשקף במדויק את רמת ה-D-Dimer בגוף חי.
04. המתודולוגיה של D-Dimer מבוססת כולה על תגובה אנטיגן-נוגדן, אך המתודולוגיה הספציפית היא רבה אך אינה אחידה. הנוגדנים בריאגנט מגוונים, ושברי האנטיגן שזוהו אינם עקביים. בעת בחירת מותג במעבדה, יש צורך לסנן אותו.
יישום קליני מסורתי של D-dimer בקרישה
1. אבחון שלילת VTE:
ניתן להשתמש ביעילות בבדיקת D-Dimer בשילוב עם כלי הערכת סיכונים קליניים כדי לשלול טרומבוז ורידים עמוקים (DVT) ותסחיף ריאתי (PE).
כאשר משתמשים בו לצורך אי הכללת פקקת, ישנן דרישות מסוימות עבור ריאגנט D-Dimer ומתודולוגיה. על פי תקן התעשייה של D-Dimer, ההסתברות המשולבת לפני הבדיקה דורשת שיעור ניבוי שלילי של ≥97% ורגישות של ≥95%.
2. אבחון עזר של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC):
הביטוי האופייני של DIC הוא מערכת היפרפיברינוליזה, והגילוי שיכול לשקף היפרפיברינוליזה ממלא תפקיד חשוב במערכת הניקוד של DIC. הוכח קלינית ש-D-Dimer יהיה מוגבר משמעותית (פי 10 יותר) בחולי DIC. בהנחיות האבחון או בקונצנזוס של DIC מקומיים וזרות, D-Dimer משמש כאחד ממדדי המעבדה לאבחון DIC, ומומלץ לבצע FDP במשותף. שיפור יעיל של אבחון DIC. לא ניתן לבצע את האבחון של DIC רק על ידי הסתמכות על מדד מעבדה יחיד ותוצאות של בדיקה אחת. יש לנתח אותו באופן מקיף ולנטר אותו באופן דינמי בשילוב עם הביטויים הקליניים של המטופל ומדדי מעבדה אחרים.
יישומים קליניים חדשים של D-Dimer
1. יישום של D-Dimer בחולי COVID-19: במובן מסוים, COVID-19 היא מחלה טרומבוטית הנגרמת על ידי הפרעות חיסוניות, עם תגובה דלקתית מפושטת ומיקרוטרומבוזיס בריאות. דווח כי יותר מ-20% מהחולים עם VTE מאושפזים במקרים של COVID-19.
• רמות D-Dimer בעת הקבלה ניבאו באופן עצמאי תמותה בבית החולים וסינונו חולים בעלי פוטנציאל סיכון גבוה. כיום, D-dimer הפך לאחד מפריטי הסקר המרכזיים עבור חולים עם COVID-19 בעת קבלתם לבית החולים.
• ניתן להשתמש ב-D-Dimer כדי להנחות האם להתחיל טיפול נוגדי קרישה בהפרין בחולים עם COVID-19. דווח כי בחולים עם D-Dimer ≥ פי 6-7 מהגבול העליון של טווח הייחוס, התחלת טיפול נוגדי קרישה בהפרין יכולה לשפר משמעותית את תוצאות המטופלים.
• ניטור דינמי של D-Dimer יכול לשמש להערכת שכיחות ורידיות ורידיות (VTE) בחולים עם COVID-19.
• מעקב אחר D-Dimer, אשר ניתן להשתמש בו כדי להעריך את תוצאות נגיף הקורונה.
• ניטור D-Dimer, כאשר הטיפול במחלה עומד בפני החלטה, האם D-Dimer יכול לספק מידע כלשהו להתייחסות? ישנם ניסויים קליניים רבים בחו"ל הנצפים.
2. ניטור דינמי של D-Dimer מנבא היווצרות VTE:
כפי שצוין לעיל, זמן מחצית החיים של D-Dimer הוא 7-8 שעות. דווקא בגלל תכונה זו, D-Dimer יכול לנטר ולחזות באופן דינמי את היווצרות פקקת ורידים עמוקה (VTE). במצב של קרישת יתר חולפת או מיקרו-תרומבוזיס, D-Dimer יעלה מעט ואז יירד במהירות. כאשר יש היווצרות פקקת טרייה מתמשכת בגוף, D-Dimer בגוף ימשיך לעלות, ויראה עקומת עלייה דמוית שיא. עבור אנשים עם שכיחות גבוהה של פקקת, כגון מקרים חריפים וחמורים, חולים לאחר ניתוח וכו', אם רמת D-Dimer עולה במהירות, יש להיות ערניים לאפשרות של פקקת. ב"קונצנזוס מומחים על סינון וטיפול בפקקת ורידים עמוקה בחולים אורתופדיים לאחר טראומה", מומלץ שחולים בסיכון בינוני וגבוה לאחר ניתוח אורתופדי יצפו באופן דינמי בשינויים ב-D-Dimer כל 48 שעות. יש לבצע בדיקות הדמיה בזמן כדי לבדוק DVT.
3. D-דימר כמדד פרוגנוסטי למחלות שונות:
בשל הקשר ההדוק בין מערכת הקרישה לבין דלקת, פגיעה באנדותל וכו', עלייה ב-D-Dimer נצפית לעיתים קרובות גם במחלות שאינן טרומבוטיות כגון זיהום, ניתוח או טראומה, אי ספיקת לב וגידולים ממאירים. מחקרים מצאו כי הפרוגנוזה הגרועה הנפוצה ביותר של מחלות אלו היא טרומבוז, DIC וכו'. רוב הסיבוכים הללו הם המחלות או המצבים הנפוצים ביותר הקשורים הגורמים לעלייה ב-D-Dimer. לכן, ניתן להשתמש ב-D-Dimer כמדד הערכה רחב ורגיש למחלות.
• עבור חולי גידול, מספר מחקרים מצאו כי שיעור ההישרדות של 1-3 שנים של חולי גידול ממאיר עם רמות D-Dimer גבוהות נמוך משמעותית מזה של חולי D-Dimer תקינים. ניתן להשתמש ב-D-Dimer כאינדיקטור להערכת הפרוגנוזה של חולי גידול ממאיר.
• עבור חולי VTE, מחקרים מרובים אישרו כי חולים חיוביים ל-D-Dimer עם VTE נמצאים בסיכון גבוה פי 2-3 להישנות פקקת ריאות לאחר מכן במהלך נוגדי קרישה בהשוואה לחולים שליליים. מטא-אנליזה נוספת שכללה 7 מחקרים עם סך של 1818 נבדקים הראתה כי D-Dimer חריג הוא אחד הגורמים המנבאים העיקריים להישנות פקקת ריאות בחולי VTE, ו-D-Dimer נכלל במודלים מרובים לחיזוי סיכון להישנות פקקת ריאות.
• עבור חולי החלפת מסתם מכני (MHVR), מחקר מעקב ארוך טווח של 618 נבדקים הראה כי הסיכון לאירועים שליליים בחולים עם רמות D-Dimer חריגות במהלך טיפול בוורפרין לאחר MHVR היה פי 5 בערך מזה של חולים רגילים. ניתוח קורלציה רב משתני אישר כי רמת D-Dimer הייתה גורם ניבוי בלתי תלוי לאירועים טרומבוטיים או קרדיווסקולריים במהלך טיפול נוגדי קרישה.
• עבור חולים עם פרפור פרוזדורים (AF), D-Dimer יכול לחזות אירועים טרומבוטיים ואירועים קרדיווסקולריים בטיפול נוגדי קרישה דרך הפה. מחקר פרוספקטיבי של 269 חולים עם פרפור פרוזדורים, שנבדק במשך כשנתיים, הראה כי במהלך טיפול נוגדי קרישה דרך הפה, כ-23% מהחולים עם INR שהגיע ליעד הראו רמות D-Dimer חריגות, בעוד שחולים עם רמות D-Dimer חריגות פיתחו רמות D-Dimer לא תקינות. הסיכון לאירועים טרומבוטיים ואירועים קרדיווסקולריים נלווים היה פי 15.8 ופי 7.64, בהתאמה, מחולים עם רמות D-Dimer תקינות.
• עבור מחלות ספציפיות אלו או חולים ספציפיים, רמת D-Dimer גבוהה או חיובית באופן עקבי מעידה לעיתים קרובות על פרוגנוזה גרועה או החמרה של המחלה.
4. יישום של D-דימר בטיפול נוגד קרישה דרך הפה:
• D-Dimer קובע את משך הטיפול נוגד הקרישה דרך הפה: משך הטיפול האופטימלי נוגד הקרישה עבור חולים עם VTE או פקקת אחרת נותר בלתי חד משמעי. בין אם מדובר ב-NOAC או VKA, הנחיות בינלאומיות רלוונטיות ממליצות להחליט על טיפול נוגד קרישה ממושך בהתאם לסיכון הדימום בחודש השלישי של טיפול נוגד הקרישה, ו-D-Dimer יכול לספק מידע מותאם אישית בנושא זה.
• D-Dimer מנחה את התאמת עוצמת נוגדי הקרישה דרך הפה: וורפרין ונוגדי קרישה דרך הפה חדשים הם נוגדי הקרישה דרך הפה הנפוצים ביותר בפרקטיקה הקלינית, שניהם יכולים להפחית את רמת ה-D-Dimer ואת הפעלת המערכת הפיברינוליטית, ובכך להפחית בעקיפין את רמת ה-D-Dimer. תוצאות ניסוי מראות כי נוגדי קרישה מוכווני D-Dimer בחולים מפחיתים ביעילות את שכיחות תופעות הלוואי.
לסיכום, בדיקת D-Dimer אינה מוגבלת עוד ליישומים מסורתיים כגון אבחון שלילת VTE וגילוי DIC. ל-D-Dimer תפקיד חשוב בניבוי מחלות, פרוגנוזה, שימוש בנוגדי קרישה דרך הפה ו-COVID-19. עם העמקת המחקר המתמשכת, היישום של D-Dimer יהפוך נרחב יותר ויותר.
כרטיס ביקור
וויצ'אט סיני