Með aukinni skilningi fólks á blóðtappa hefur D-dímer verið notað sem algengasta prófunarefnið til að útiloka blóðtappa í klínískum storknunarstofum. Þetta er þó aðeins frumtúlkun á D-dímer. Nú hafa margir fræðimenn gefið D-dímer ríkari merkingu í rannsóknum á D-dímer sjálfu og tengslum þess við sjúkdóma. Efni þessa tölublaðs mun leiða þig til að meta nýja notkunarstefnu þess.
Grunnur klínískrar notkunar D-dímers
01. Aukning á D-dímeri táknar virkjun storkukerfisins og fíbrínlýsukerfisins í líkamanum og þetta ferli sýnir hátt umbreytingarstig. Neikvætt D-dímer getur verið notað til að útiloka blóðtappa (mesta klíníska gildið); en jákvætt D-dímer getur ekki sannað myndun blóðtappa. Hvort blóðtappa myndast eða ekki fer eftir jafnvægi þessara tveggja kerfa.
02. Helmingunartími D-dímers er 7-8 klst. og hægt er að greina hann 2 klst. eftir blóðtappa. Þennan eiginleika má vel samræma við klíníska starfshætti og það verður ekki erfitt að fylgjast með því þar sem helmingunartíminn er of stuttur og það mun ekki missa mikilvægi eftirlitsins þar sem helmingunartíminn er of langur.
03. D-dímer getur verið stöðugt í blóðsýnum eftir in vitro í að minnsta kosti 24-48 klukkustundir, þannig að D-dímer innihaldið sem greint er in vitro getur endurspeglað nákvæmlega D-dímer magnið in vivo.
04. Aðferðafræði D-dímersins byggist öll á mótefnavaka-viðbrögðum, en sértæku aðferðafræðin er mörg en ekki einsleit. Mótefnin í hvarfefninu eru fjölbreytt og greinanleg mótefnavakabrot eru ósamræmd. Þegar vörumerki er valið á rannsóknarstofu þarf að skima það.
Hefðbundin klínísk notkun D-dímers í storknun
1. Greining á útilokun bláæðasegareks:
D-dímer prófið ásamt klínískum áhættumatstólum getur verið á skilvirkan hátt til að útiloka djúpbláæðasegarek (DVT) og lungnablóðrek (PE).
Þegar notað er til að útiloka blóðtappa eru ákveðnar kröfur um D-dímer hvarfefni og aðferðafræði. Samkvæmt iðnaðarstaðli D-dímers krefst samanlagð forprófunarlíkur neikvæðrar spártíðni ≥97% og næmi ≥95%.
2. Viðbótargreining á dreifðri blóðstorknun (DIC):
Dæmigerð birtingarmynd DIC er ofurfíbrínsundrunarkerfi og greining sem getur endurspeglað ofurfíbrínsundrun gegnir mikilvægu hlutverki í DIC-stigagjöfarkerfinu. Það hefur verið klínískt sýnt fram á að D-tvímer eykst verulega (meira en 10 sinnum) hjá sjúklingum með DIC. Í innlendum og erlendum greiningarleiðbeiningum eða samstöðu um DIC er D-tvímer notað sem einn af rannsóknarstofuvísbendingunum til að greina DIC og mælt er með að framkvæma FDP sameiginlega. Þetta bætir skilvirkni DIC-greiningar á áhrifaríkan hátt. Ekki er hægt að greina DIC eingöngu með því að reiða sig á eina rannsóknarstofuvísitölu og niðurstöður einnar rannsóknar. Hana þarf að greina ítarlega og fylgjast vel með í samvinnu við klínísk einkenni sjúklingsins og aðra rannsóknarstofuvísa.
Nýjar klínískar notkunarmöguleikar D-dímetra
1. Notkun D-dímers hjá sjúklingum með COVID-19: Í vissum skilningi er COVID-19 blóðtappasjúkdómur sem orsakast af ónæmissjúkdómum, með dreifðri bólgusvörun og örsegamyndun í lungum. Greint er frá því að meira en 20% sjúklinga með bláæðasegarek eru á sjúkrahúsi vegna COVID-19.
• D-dímergildi við innlögn spáðu sjálfstætt fyrir um dánartíðni á sjúkrahúsi og útilokuðu hugsanlega áhættusama sjúklinga. Sem stendur er D-dímer orðið eitt af lykilþáttunum í skimun sjúklinga með COVID-19 þegar þeir eru lagðir inn á sjúkrahús.
• D-tvímer getur verið notaður til að leiðbeina hvort hefja eigi heparín-segavarnarmeðferð hjá sjúklingum með COVID-19. Greint hefur verið frá því að hjá sjúklingum með D-tvímer ≥ 6-7 sinnum efri mörk viðmiðunarbilsins geti upphaf heparín-segavarnarmeðferðar bætt verulega útkomu sjúklinga.
• Hægt er að nota kraftmikið eftirlit með D-tvímeri til að meta tilvik bláæðasegarekmyndunar hjá sjúklingum með COVID-19.
• Eftirlit með D-dímer, sem hægt er að nota til að meta afleiðingar COVID-19.
• Eftirlit með D-dímeri, þegar ákvörðun er tekin um sjúkdómsmeðferð, getur D-dímer veitt einhverjar viðmiðunarupplýsingar? Margar klínískar rannsóknir erlendis eru í gangi.
2. Kvik eftirlit með D-tvímeri spáir fyrir um myndun bláæðasegareks:
Eins og áður hefur komið fram er helmingunartími D-dímers 7-8 klst. Það er einmitt vegna þessa eiginleika að D-dímer getur fylgst með og spáð fyrir um myndun bláæðasegamyndunar á virkan hátt. Við tímabundna ofstorknun eða örsegamyndun eykst D-dímer lítillega og minnkar síðan hratt. Þegar nýr blóðtappamyndun er viðvarandi í líkamanum heldur D-dímer áfram að hækka og sýnir hámarkshækkandi feril. Fyrir fólk með mikla tíðni blóðtappa, svo sem í bráðum og alvarlegum tilfellum, sjúklinga eftir aðgerð o.s.frv., ef D-dímer gildi hækkar hratt, skal vera á varðbergi gagnvart möguleikanum á blóðtappa. Í „Samkomulagi sérfræðinga um skimun og meðferð djúpbláæðasegamyndunar hjá áverkasjúklingum með bæklunaraðgerð“ er mælt með því að sjúklingar í miðlungs og mikilli áhættu eftir bæklunaraðgerð fylgist virklega með breytingum á D-dímer á 48 klst. fresti. Myndgreiningarrannsóknir ættu að vera framkvæmdar tímanlega til að athuga hvort um djúpbláæðasegamyndun sé að ræða.
3. D-tvímer sem vísbending um spádóma fyrir ýmsa sjúkdóma:
Vegna náins tengsla storkukerfisins og bólgu, æðaþelsskaða o.s.frv., sést hækkun á D-tvímeri einnig oft í sumum sjúkdómum sem ekki eru blóðtappa, svo sem sýkingum, skurðaðgerðum eða áverkum, hjartabilun og illkynja æxlum. Rannsóknir hafa leitt í ljós að algengasta slæma horfur þessara sjúkdóma eru blóðtappa, DIC o.s.frv. Flestir þessara fylgikvilla eru algengustu tengdu sjúkdómarnir eða ástandin sem valda hækkun á D-tvímeri. Þess vegna er hægt að nota D-tvímer sem breiðan og næman matsvísitölu fyrir sjúkdóma.
• Fyrir æxlissjúklinga hafa nokkrar rannsóknir leitt í ljós að 1-3 ára lifunartíðni illkynja æxlissjúklinga með hækkað D-dímer er marktækt lægri en hjá sjúklingum með eðlilegt D-dímer. D-dímer getur verið vísbending til að meta horfur illkynja æxlissjúklinga.
• Fjölmargar rannsóknir hafa staðfest að sjúklingar með bláæðasegarek (VTE) sem eru jákvæðir fyrir D-tvíliða eru í 2-3 sinnum meiri hættu á endurkomu blóðtappa meðan á segavarnameðferð stendur en sjúklingar með neikvæða meðferð. Önnur safngreining sem náði til 7 rannsókna með samtals 1818 þátttakenda sýndi að óeðlilegur D-tvíliða er einn helsti spáþátturinn fyrir endurkomu blóðtappa hjá sjúklingum með bláæðasegarek og D-tvíliða hefur verið tekinn með í fjölmörg líkön til að spá fyrir um áhættu á endurkomu VTE.
• Langtíma eftirfylgnirannsókn með 618 þátttakendum hjá sjúklingum með vélræna lokuskiptingu (MHVR) sýndi að hætta á aukaverkunum hjá sjúklingum með óeðlilegt D-dímer gildi meðan á warfaríni stóð eftir MHVR var um það bil 5 sinnum meiri en hjá heilbrigðum sjúklingum. Fjölbreytugreining staðfesti að D-dímer gildi væri óháður spáþáttur fyrir segamyndun eða hjarta- og æðasjúkdóma meðan á blóðþynningu stóð.
• Fyrir sjúklinga með gáttatif (AF) getur D-Dimer spáð fyrir um segamyndun og hjarta- og æðasjúkdóma við blóðþynningu til inntöku. Framsýn rannsókn á 269 sjúklingum með gáttatif, sem fylgt var eftir í um 2 ár, sýndi að um 23% sjúklinga með INR náðu markmiðinu meðan á blóðþynningu til inntöku stóð, sýndu óeðlileg D-Dimer gildi, en sjúklingar með óeðlileg D-Dimer gildi þróuðu með sér. Hætta á segamyndun og samhliða hjarta- og æðasjúkdómum var 15,8 og 7,64 sinnum meiri, talið í sömu röð, miðað við sjúklinga með eðlileg D-Dimer gildi.
• Fyrir þessa tilteknu sjúkdóma eða tiltekna sjúklinga bendir hækkað eða viðvarandi jákvætt D-dímer oft til slæmrar horfur eða versnunar sjúkdómsins.
4. Notkun D-dímers í blóðþynningarmeðferð til inntöku:
• D-Dimer ákvarðar lengd blóðþynningarmeðferðar til inntöku: Óljóst er hver besti lengd blóðþynningarmeðferðar fyrir sjúklinga með bláæðasegarek eða aðra blóðtappa. Óháð því hvort um er að ræða NOAC eða VKA, mæla alþjóðlegar leiðbeiningar með því að langvarandi blóðþynning skuli ákveðin út frá blæðingarhættu á þriðja mánuði blóðþynningarmeðferðar og D-Dimer getur veitt einstaklingsbundnar upplýsingar um þetta.
• D-tvímer stýrir aðlögun á styrk segavarnarlyfja til inntöku: Warfarín og ný segavarnarlyf til inntöku eru algengustu segavarnarlyfin til inntöku í klínískri starfsemi, en bæði geta þau dregið úr magni D-tvímers og virkjun fíbrínleysandi kerfisins og þar með óbeint dregið úr magni D-tvímers. Tilraunaniðurstöður sýna að segavarnarlyf sem eru stýrð með D-tvímeri hjá sjúklingum dregur á áhrifaríkan hátt úr tíðni aukaverkana.
Að lokum má segja að D-dímer próf takmörkist ekki lengur við hefðbundnar aðferðir eins og greiningu á bláæðasegarek (VTE) og greiningu á DIC. D-dímer gegnir mikilvægu hlutverki í sjúkdómsspá, horfum, notkun segavarnarlyfja til inntöku og COVID-19. Með sífellt meiri rannsóknum mun notkun D-dímers verða sífellt víðtækari.
Nafnspjald
Kínverska WeChat