S produbljivanjem razumijevanja tromba, D-dimer se koristi kao najčešće korištena testna stavka za isključivanje tromba u kliničkim laboratorijima za koagulaciju. Međutim, ovo je samo primarna interpretacija D-dimera. Sada su mnogi znanstvenici dali D-dimeru bogatije značenje u istraživanju samog D-dimera i njegovog odnosa s bolestima. Sadržaj ovog broja navest će vas da cijenite njegov novi smjer primjene.
Osnova kliničke primjene D-dimera
01. Povećanje D-dimera predstavlja aktivaciju sustava koagulacije i sustava fibrinolize u tijelu, a ovaj proces pokazuje visoko stanje transformacije. Negativni D-dimer može se koristiti za isključivanje tromba (najvažnija klinička vrijednost); dok pozitivan D-dimer ne može dokazati nastanak tromboembolije. Hoće li se tromboembolija stvoriti ili ne ovisi o ravnoteži ova dva sustava.
02. Poluvrijeme eliminacije D-dimera je 7-8 sati, a može se otkriti 2 sata nakon tromboze. Ova se značajka može dobro uskladiti s kliničkom praksom i neće je biti teško pratiti jer je poluvrijeme eliminacije prekratko, a praćenje neće izgubiti na značaju jer je poluvrijeme eliminacije predugo.
03. D-dimer može biti stabilan u uzorcima krvi nakon in vitro ispitivanja najmanje 24-48 sati, tako da sadržaj D-dimera detektiran in vitro može točno odražavati razinu D-dimera in vivo.
04. Metodologija D-dimera temelji se na reakciji antigen-antitijelo, ali specifične metodologije su brojne, ali nisu ujednačene. Antitijela u reagensu su raznolika, a detektirani fragmenti antigena su nekonzistentni. Prilikom odabira marke u laboratoriju, potrebno ju je provjeriti.
Tradicionalna klinička primjena D-dimera u koagulaciji
1. Dijagnoza isključenja VTE:
D-dimer test u kombinaciji s alatima za kliničku procjenu rizika može se učinkovito koristiti za isključivanje duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE).
Kada se koristi za isključivanje tromba, postoje određeni zahtjevi za D-dimer reagens i metodologiju. Prema industrijskom standardu za D-dimer, kombinirana vjerojatnost prije testa zahtijeva negativnu prediktivnu stopu od ≥97% i osjetljivost od ≥95%.
2. Pomoćna dijagnoza diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC):
Tipična manifestacija DIC-a je hiperfibrinoliza, a detekcija koja može odražavati hiperfibrinolizu igra važnu ulogu u sustavu bodovanja DIC-a. Klinički je dokazano da će D-dimer biti značajno povećan (više od 10 puta) kod pacijenata s DIC-om. U domaćim i stranim dijagnostičkim smjernicama ili konsenzusu za DIC, D-dimer se koristi kao jedan od laboratorijskih pokazatelja za dijagnosticiranje DIC-a, a preporučuje se zajedničko provođenje FDP-a. Učinkovito poboljšava učinkovitost dijagnoze DIC-a. Dijagnoza DIC-a ne može se postaviti samo oslanjajući se na jedan laboratorijski indeks i rezultate jednog pregleda. Potrebno ju je sveobuhvatno analizirati i dinamički pratiti u kombinaciji s kliničkim manifestacijama pacijenta i drugim laboratorijskim pokazateljima.
Nove kliničke primjene D-dimera
1. Primjena D-dimera kod pacijenata s COVID-19: U određenom smislu, COVID-19 je trombotička bolest uzrokovana imunološkim poremećajima, s difuznim upalnim odgovorom i mikrotrombozom u plućima. Izvješćuje se da je više od 20% pacijenata s VTE hospitaliziranih slučajeva COVID-19.
• Razine D-dimera pri prijemu neovisno su predviđale smrtnost u bolnici i probirale potencijalno visokorizične pacijente. Trenutno je D-dimer postao jedna od ključnih stavki probira za pacijente s COVID-19 kada su primljeni u bolnicu.
• D-dimer se može koristiti kao smjernica za početak antikoagulacijske terapije heparinom kod pacijenata s COVID-19. Izviješteno je da kod pacijenata s D-dimerom ≥ 6-7 puta većim od gornje granice referentnog raspona, početak antikoagulacijske terapije heparinom može značajno poboljšati ishode liječenja pacijenata.
• Dinamičko praćenje D-dimera može se koristiti za procjenu pojave VTE u bolesnika s COVID-19.
• Nadzor D-dimera, koji se može koristiti za procjenu ishoda COVID-19.
• Praćenje D-dimera, kada se liječenje bolesti suočava s odlukom, može li D-dimer pružiti neke referentne informacije? Promatraju se mnoga klinička ispitivanja u inozemstvu.
2. Dinamičko praćenje D-dimera predviđa nastanak VTE:
Kao što je gore spomenuto, poluvrijeme raspada D-dimera je 7-8 sati. Upravo zbog te značajke D-dimer može dinamički pratiti i predvidjeti nastanak VTE. Kod prolaznog hiperkoagulabilnog stanja ili mikrotromboze, D-dimer će se lagano povećati, a zatim brzo smanjiti. Kada u tijelu postoji trajno stvaranje svježeg tromba, D-dimer u tijelu će nastaviti rasti, pokazujući rastuću krivulju nalik vrhu. Kod osoba s visokom učestalošću tromboze, poput akutnih i teških slučajeva, postoperativnih pacijenata itd., ako se razina D-dimera brzo povećava, treba biti oprezan zbog mogućnosti tromboze. U dokumentu "Stručni konsenzus o probiru i liječenju duboke venske tromboze kod traumatoloških ortopedskih pacijenata", preporučuje se da pacijenti sa srednjim i visokim rizikom nakon ortopedske operacije dinamički prate promjene D-dimera svakih 48 sati. Slikovne pretrage treba pravovremeno provoditi kako bi se provjerila duboka venska tromboza.
3. D-dimer kao prognostički pokazatelj za različite bolesti:
Zbog bliske veze između koagulacijskog sustava i upale, oštećenja endotela itd., povišenje D-dimera često se opaža i kod nekih netrombotskih bolesti poput infekcije, operacije ili traume, zatajenja srca i malignih tumora. Studije su otkrile da je najčešća loša prognoza ovih bolesti tromboza, DIC itd. Većina ovih komplikacija najčešće su povezane bolesti ili stanja koja uzrokuju povišenje D-dimera. Stoga se D-dimer može koristiti kao širok i osjetljiv indeks procjene bolesti.
• Za pacijente s tumorima, nekoliko je studija otkrilo da je stopa preživljavanja od 1-3 godine kod pacijenata s malignim tumorima i povišenim D-dimerom značajno niža nego kod pacijenata s normalnim D-dimerom. D-dimer se može koristiti kao pokazatelj za procjenu prognoze pacijenata s malignim tumorima.
• Za pacijente s VTE, višestruke studije potvrdile su da pacijenti s VTE pozitivnim D-dimerom imaju 2-3 puta veći rizik od naknadne ponovne pojave tromba tijekom antikoagulacijske terapije u odnosu na negativne pacijente. Druga meta-analiza koja je uključivala 7 studija s ukupno 1818 ispitanika pokazala je da je abnormalni D-dimer jedan od glavnih prediktora ponovne pojave tromba kod pacijenata s VTE, a D-dimer je uključen u više modela predviđanja rizika od ponovne pojave VTE.
• Za pacijente s mehaničkom zamjenom valvule (MHVR), dugotrajna studija praćenja na 618 ispitanika pokazala je da je rizik od nuspojava kod pacijenata s abnormalnim razinama D-dimera tijekom varfarina nakon MHVR-a bio oko 5 puta veći nego kod zdravih pacijenata. Multivarijantna korelacijska analiza potvrdila je da je razina D-dimera neovisni prediktor trombotičkih ili kardiovaskularnih događaja tijekom antikoagulacijske terapije.
• Za pacijente s atrijskom fibrilacijom (AF), D-dimer može predvidjeti trombotičke događaje i kardiovaskularne događaje kod oralne antikoagulacijske terapije. Prospektivna studija na 269 pacijenata s atrijskom fibrilacijom praćenih oko 2 godine pokazala je da je tijekom oralne antikoagulacijske terapije oko 23% pacijenata s INR-om dostiglo ciljnu razinu pokazalo abnormalne razine D-dimera, dok su se u pacijenata s abnormalnim razinama D-dimera razvili rizici od trombotičkih događaja i komorbidnih kardiovaskularnih događaja bili 15,8 odnosno 7,64 puta veći od pacijenata s normalnim razinama D-dimera.
• Za ove specifične bolesti ili specifične pacijente, povišen ili trajno pozitivan D-dimer često ukazuje na lošu prognozu ili pogoršanje bolesti.
4. Primjena D-dimera u oralnoj antikoagulacijskoj terapiji:
• D-dimer određuje trajanje oralne antikoagulacije: Optimalno trajanje antikoagulacije za pacijente s VTE ili drugim trombom ostaje nejasno. Bez obzira radi li se o NOAC-u ili VKA-u, relevantne međunarodne smjernice preporučuju da se o produljenoj antikoagulaciji odluči prema riziku od krvarenja u trećem mjesecu antikoagulacijske terapije, a D-dimer može pružiti individualizirane informacije za to.
• D-dimer usmjerava prilagodbu intenziteta oralnog antikoagulansa: Varfarin i novi oralni antikoagulansi najčešće su korišteni oralni antikoagulansi u kliničkoj praksi, a oba mogu smanjiti razinu D-dimera i aktivaciju fibrinolitičkog sustava, čime se neizravno smanjuje razina D-dimera. Eksperimentalni rezultati pokazuju da antikoagulacija vođena D-dimerom kod pacijenata učinkovito smanjuje učestalost nuspojava.
Zaključno, D-dimer test više nije ograničen na tradicionalne primjene poput dijagnoze isključenja VTE i otkrivanja DIC-a. D-dimer igra važnu ulogu u predviđanju bolesti, prognozi, upotrebi oralnih antikoagulanata i COVID-19. S kontinuiranim produbljivanjem istraživanja, primjena D-dimera postat će sve opsežnija.
Posjetnica
Kineski WeChat