Coa mellora da comprensión da poboación sobre o trombo, o dímero D utilizouse como o elemento de proba máis empregado para a exclusión de trombos nos laboratorios clínicos de coagulación. Non obstante, esta é só unha interpretación primaria do dímero D. Agora, moitos estudosos déronlle ao dímero D un significado máis rico na investigación sobre o propio dímero D e a súa relación coas enfermidades. O contido deste número levarache a apreciar a súa nova dirección de aplicación.
A base da aplicación clínica do dímero D
01. O aumento do dímero D representa a activación do sistema de coagulación e do sistema de fibrinólise no corpo, e este proceso mostra un alto estado de transformación. Un dímero D negativo pode usarse para a exclusión de trombos (o valor clínico máis fundamental); mentres que un dímero D positivo non pode demostrar a formación de tromboembolismo. A formación ou non de tromboembolismo depende do equilibrio destes dous sistemas.
02. A semivida do dímero D é de 7-8 horas e pódese detectar 2 horas despois da trombose. Esta característica pódese combinar ben coa práctica clínica e non será difícil de monitorizar porque a semivida é demasiado curta e non perderá a importancia da monitorización porque a semivida é demasiado longa.
03. O dímero D pode ser estable en mostras de sangue despois de in vitro durante polo menos 24-48 horas, de xeito que o contido de dímero D detectado in vitro pode reflectir con precisión o nivel de dímero D in vivo.
04. A metodoloxía do dímero D baséase na reacción antíxeno-anticorpo, pero a metodoloxía específica é ampla pero non uniforme. Os anticorpos do reactivo están diversificados e os fragmentos de antíxeno detectados son inconsistentes. Ao elixir unha marca no laboratorio, é necesario examinala.
Aplicación clínica tradicional da coagulación do dímero D
1. Diagnóstico de exclusión de TEV:
A proba do dímero D combinada con ferramentas de avaliación de riscos clínicos pode empregarse de xeito eficiente para descartar a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).
Cando se emprega para a exclusión de trombos, existen certos requisitos para o reactivo e a metodoloxía do dímero D. Segundo o estándar da industria do dímero D, a probabilidade combinada previa á proba require unha taxa de predición negativa de ≥97 % e unha sensibilidade de ≥95 %.
2. Diagnóstico auxiliar da coagulación intravascular diseminada (CID):
A manifestación típica da CID é o sistema de hiperfibrinólise, e a detección que pode reflectir a hiperfibrinólise xoga un papel importante no sistema de puntuación da CID. Demostrouse clinicamente que o dímero D aumenta significativamente (máis de 10 veces) en pacientes con CID. Nas guías ou consensos de diagnóstico de CID nacionais e estranxeiros, o dímero D utilízase como un dos indicadores de laboratorio para diagnosticar a CID, e recoméndase realizar a FDP conxuntamente. Mellora eficazmente a eficiencia do diagnóstico da CID. O diagnóstico da CID non se pode facer só baseándose nun único índice de laboratorio e nos resultados dun único exame. Debe analizarse exhaustivamente e monitorizarse dinamicamente en combinación coas manifestacións clínicas do paciente e outros indicadores de laboratorio.
Novas aplicacións clínicas do dímero D
1. A aplicación do dímero D en pacientes con COVID-19: En certo sentido, a COVID-19 é unha enfermidade trombótica inducida por trastornos inmunitarios, con resposta inflamatoria difusa e microtrombose nos pulmóns. Informouse de que máis do 20 % dos pacientes con TVP presentan casos hospitalizados de COVID-19.
• Os niveis de dímero D ao ingreso predixeron de forma independente a mortalidade hospitalaria e descartaron os pacientes potencialmente de alto risco. Na actualidade, o dímero D converteuse nun dos elementos clave de cribado para os pacientes con COVID-19 cando ingresan no hospital.
• O dímero D pódese empregar para orientar sobre se se debe iniciar a anticoagulación con heparina en pacientes con COVID-19. Informouse de que, en pacientes con dímero D ≥ 6-7 veces o límite superior do rango de referencia, o inicio da anticoagulación con heparina pode mellorar significativamente os resultados dos pacientes.
• A monitorización dinámica do dímero D pódese empregar para avaliar a incidencia de TVP en pacientes con COVID-19.
• Vixilancia do dímero D, que se pode empregar para avaliar o resultado da COVID-19.
• Monitorización do dímero D: cando se enfronta a unha decisión sobre o tratamento da enfermidade, pode o dímero D proporcionar algunha información de referencia? Hai moitos ensaios clínicos no estranxeiro que se están a observar.
2. A monitorización dinámica do dímero D predí a formación de TEV:
Como se mencionou anteriormente, a semivida do dímero D é de 7 a 8 horas. É precisamente por esta característica que o dímero D pode monitorizar e predicir dinamicamente a formación de TVP. Para o estado de hipercoagulabilidade transitoria ou microtrombose, o dímero D aumentará lixeiramente e despois diminuirá rapidamente. Cando hai unha formación persistente de trombos frescos no corpo, o dímero D no corpo continuará aumentando, mostrando unha curva ascendente similar a un pico. Para as persoas cunha alta incidencia de trombose, como casos agudos e graves, pacientes posoperatorios, etc., se o nivel de dímero D aumenta rapidamente, estea alerta á posibilidade de trombose. No "Consenso de expertos sobre o cribado e tratamento da trombose venosa profunda en pacientes ortopédicos traumatizados", recoméndase que os pacientes con risco medio e alto despois da cirurxía ortopédica observen dinamicamente os cambios do dímero D cada 48 horas. As exploracións de imaxe deben realizarse de maneira oportuna para comprobar a presenza de TVP.
3. Dímero D como indicador de prognóstico para diversas enfermidades:
Debido á estreita relación entre o sistema de coagulación e a inflamación, as lesións endoteliais etc., a elevación do dímero D tamén se observa a miúdo nalgunhas enfermidades non trombóticas como infeccións, cirurxías ou traumatismos, insuficiencia cardíaca e tumores malignos. Os estudos descubriron que o prognóstico desfavorable máis común destas enfermidades é a trombose, a CID etc. A maioría destas complicacións son as enfermidades ou estados relacionados máis comúns que causan a elevación do dímero D. Polo tanto, o dímero D pódese usar como un índice de avaliación amplo e sensible para as enfermidades.
• Para os pacientes con tumores, varios estudos descubriron que a taxa de supervivencia de 1 a 3 anos dos pacientes con tumores malignos con dímero D elevado é significativamente menor que a dos pacientes con dímero D normal. O dímero D pódese usar como indicador para avaliar o prognóstico dos pacientes con tumores malignos.
• Para os pacientes con TEV, varios estudos confirmaron que os pacientes con dímero D positivo con TEV teñen un risco de 2 a 3 veces maior de recorrencia de trombo posterior durante a anticoagulación que os pacientes negativos. Outra metaanálise que incluíu 7 estudos cun total de 1818 suxeitos mostrou que o dímero D anormal é un dos principais preditores de recorrencia de trombo en pacientes con TEV, e o dímero D foi incluído en varios modelos de predición do risco de recorrencia de TEV.
• Para os pacientes con substitución mecánica da válvula (MHVR), un estudo de seguimento a longo prazo de 618 suxeitos mostrou que o risco de eventos adversos en pacientes con niveis anormais de dímero D durante a warfarina despois da MHVR era aproximadamente 5 veces maior que o dos pacientes normais. A análise de correlación multivariante confirmou que o nivel de dímero D era un preditor independente de eventos trombóticos ou cardiovasculares durante a anticoagulación.
• Para os pacientes con fibrilación auricular (FA), o dímero D pode predicir eventos trombóticos e eventos cardiovasculares na anticoagulación oral. Un estudo prospectivo de 269 pacientes con fibrilación auricular seguidos durante uns 2 anos mostrou que durante a anticoagulación oral, arredor do 23 % dos pacientes con INR que alcanzaron o obxectivo mostraron niveis anormais de dímero D, mentres que os pacientes con niveis anormais de dímero D desenvolveron. Os riscos de eventos trombóticos e eventos cardiovasculares comórbidos foron 15,8 e 7,64 veces, respectivamente, dos pacientes con niveis normais de dímero D.
• Para estas enfermidades específicas ou pacientes específicos, un dímero D elevado ou persistentemente positivo adoita indicar un mal prognóstico ou un empeoramento da enfermidade.
4. Aplicación do dímero D na terapia anticoagulante oral:
• O dímero D determina a duración da anticoagulación oral: a duración óptima da anticoagulación para pacientes con TVP ou outros trombos segue sen estar concluída. Independentemente de se se trata de NACO ou AVK, as directrices internacionais pertinentes recomendan que a anticoagulación prolongada se decida segundo o risco de hemorraxia no terceiro mes de tratamento anticoagulante, e o dímero D pode proporcionar información individualizada para isto.
• O dímero D guía o axuste da intensidade da anticoagulación oral: a warfarina e os novos anticoagulantes orais son os anticoagulantes orais máis utilizados na práctica clínica, e ambos poden reducir o nivel de dímero D e a activación do sistema fibrinolítico, reducindo así indirectamente o nivel de dímero D. Os resultados experimentais mostran que a anticoagulación guiada por dímero D en pacientes reduce eficazmente a incidencia de eventos adversos.
En conclusión, a proba do dímero D xa non se limita ás aplicacións tradicionais como o diagnóstico de exclusión do TEV e a detección da CID. O dímero D desempeña un papel importante na predición de enfermidades, o prognóstico, o uso de anticoagulantes orais e a COVID-19. Coa continua profundización da investigación, a aplicación do dímero D será cada vez máis extensa.
Tarxeta de visita
WeChat chinés