Con la profundización de la comprensión de los trombos, el dímero D se ha convertido en el elemento de prueba más utilizado para la exclusión de trombos en los laboratorios clínicos de coagulación. Sin embargo, esta es solo una interpretación primaria del dímero D. Actualmente, muchos investigadores le han otorgado un significado más amplio en la investigación sobre el dímero D en sí y su relación con las enfermedades. El contenido de este número le permitirá comprender su nueva dirección de aplicación.
La base de la aplicación clínica del dímero D
01. El aumento del dímero D representa la activación de los sistemas de coagulación y fibrinólisis en el organismo, y este proceso muestra un alto grado de transformación. Un dímero D negativo puede utilizarse para la exclusión de trombos (el valor clínico más importante); mientras que un dímero D positivo no puede demostrar la formación de tromboembolia. La formación de tromboembolia depende del equilibrio entre estos dos sistemas.
02. La vida media del dímero D es de 7-8 h y puede detectarse 2 h después de la trombosis. Esta característica se adapta bien a la práctica clínica, y su monitorización no será difícil debido a una vida media demasiado corta, ni perderá su importancia debido a una vida media demasiado larga.
03. El dímero D puede ser estable en muestras de sangre después de in vitro durante al menos 24 a 48 horas, de modo que el contenido de dímero D detectado in vitro puede reflejar con precisión el nivel de dímero D in vivo.
04. La metodología del dímero D se basa en la reacción antígeno-anticuerpo, pero la metodología específica es diversa, pero no uniforme. Los anticuerpos en el reactivo son diversos y los fragmentos de antígeno detectados son inconsistentes. Al elegir una marca en el laboratorio, es necesario analizarla.
Aplicación clínica tradicional del dímero D en la coagulación
1. Diagnóstico por exclusión de TEV:
La prueba del dímero D combinada con herramientas de evaluación de riesgo clínico se puede utilizar de manera eficiente para excluir la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP).
Para la exclusión de trombos, se requieren ciertos requisitos para el reactivo y la metodología del dímero D. Según el estándar de la industria del dímero D, la probabilidad combinada previa a la prueba requiere una tasa predictiva negativa ≥97 % y una sensibilidad ≥95 %.
2. Diagnóstico auxiliar de la coagulación intravascular diseminada (CID):
La manifestación típica de la CID es el sistema de hiperfibrinólisis, y la detección que puede reflejar la hiperfibrinólisis juega un papel importante en el sistema de puntuación de la CID. Se ha demostrado clínicamente que el dímero D aumentará significativamente (más de 10 veces) en pacientes con CID. En las pautas o consensos de diagnóstico de CID nacionales e internacionales, el dímero D se utiliza como uno de los indicadores de laboratorio para diagnosticar la CID, y se recomienda realizar PDF conjuntamente. Mejorar efectivamente la eficiencia del diagnóstico de CID. El diagnóstico de CID no puede realizarse solo confiando en un solo índice de laboratorio y los resultados de un solo examen. Necesita ser analizado exhaustivamente y monitoreado dinámicamente en combinación con las manifestaciones clínicas del paciente y otros indicadores de laboratorio.
Nuevas aplicaciones clínicas del dímero D
1. Aplicación del dímero D en pacientes con COVID-19: En cierto sentido, la COVID-19 es una enfermedad trombótica inducida por trastornos inmunitarios, con respuesta inflamatoria difusa y microtrombosis pulmonar. Se ha reportado que más del 20% de los pacientes con TEV en casos hospitalizados por COVID-19.
Los niveles de dímero D al ingreso predijeron de forma independiente la mortalidad hospitalaria y descartaron a pacientes con alto riesgo potencial. Actualmente, el dímero D se ha convertido en uno de los elementos clave de cribado para pacientes con COVID-19 al ingresar al hospital.
El dímero D puede utilizarse para determinar si se debe iniciar la anticoagulación con heparina en pacientes con COVID-19. Se ha informado que, en pacientes con un dímero D ≥ 6-7 veces el límite superior del rango de referencia, el inicio de la anticoagulación con heparina puede mejorar significativamente la evolución del paciente.
• La monitorización dinámica del dímero D se puede utilizar para evaluar la aparición de TEV en pacientes con COVID-19.
• Vigilancia del dímero D, que puede utilizarse para evaluar el resultado de la COVID-19.
Monitoreo del dímero D: al tomar una decisión sobre el tratamiento de la enfermedad, ¿puede el dímero D proporcionar información de referencia? Se están realizando numerosos ensayos clínicos en el extranjero.
2. La monitorización dinámica del dímero D predice la formación de TEV:
Como se mencionó anteriormente, la vida media del dímero D es de 7-8 h. Precisamente por esta característica, el dímero D puede monitorizar y predecir dinámicamente la formación de TEV. En casos de hipercoagulabilidad transitoria o microtrombosis, el dímero D aumentará ligeramente y luego disminuirá rápidamente. Cuando persiste la formación de trombos recientes, el dímero D seguirá aumentando, mostrando una curva ascendente similar a un pico. En personas con alta incidencia de trombosis, como casos agudos y graves, pacientes postoperatorios, etc., si el nivel de dímero D aumenta rápidamente, se debe estar alerta ante la posibilidad de trombosis. En el "Consenso de expertos sobre el cribado y el tratamiento de la trombosis venosa profunda en pacientes ortopédicos con trauma", se recomienda que los pacientes con riesgo medio y alto después de una cirugía ortopédica observen dinámicamente los cambios del dímero D cada 48 horas. Se deben realizar pruebas de imagen oportunas para detectar TVP.
3. El dímero D como indicador pronóstico de diversas enfermedades:
Debido a la estrecha relación entre el sistema de coagulación y la inflamación, la lesión endotelial, etc., la elevación del dímero D también se observa con frecuencia en algunas enfermedades no trombóticas, como infecciones, cirugías o traumatismos, insuficiencia cardíaca y tumores malignos. Diversos estudios han demostrado que el pronóstico más desfavorable de estas enfermedades es la trombosis, la CID, etc. La mayoría de estas complicaciones son las enfermedades o afecciones relacionadas más comunes que causan elevación del dímero D. Por lo tanto, el dímero D puede utilizarse como un índice de evaluación amplio y sensible para diversas enfermedades.
En pacientes con tumores, varios estudios han demostrado que la tasa de supervivencia a 1-3 años de los pacientes con tumores malignos y dímero D elevado es significativamente menor que la de los pacientes con dímero D normal. El dímero D puede utilizarse como indicador para evaluar el pronóstico de los pacientes con tumores malignos.
En pacientes con TEV, múltiples estudios han confirmado que los pacientes con TEV con dímero D positivo tienen un riesgo de recurrencia de trombos posterior durante la anticoagulación de dos a tres veces mayor que los pacientes con TEV negativo. Otro metaanálisis, que incluyó 7 estudios con un total de 1818 sujetos, mostró que un dímero D anormal es uno de los principales predictores de recurrencia de trombos en pacientes con TEV, y el dímero D se ha incluido en múltiples modelos de predicción del riesgo de recurrencia de TEV.
En pacientes con reemplazo valvular mecánico (RVM), un estudio de seguimiento a largo plazo de 618 sujetos mostró que el riesgo de eventos adversos en pacientes con niveles anormales de dímero D durante el tratamiento con warfarina después del RVM fue aproximadamente cinco veces mayor que en pacientes normales. El análisis de correlación multivariable confirmó que el nivel de dímero D fue un predictor independiente de eventos trombóticos o cardiovasculares durante la anticoagulación.
En pacientes con fibrilación auricular (FA), el dímero D puede predecir eventos trombóticos y cardiovasculares durante la anticoagulación oral. Un estudio prospectivo de 269 pacientes con fibrilación auricular, seguidos durante aproximadamente dos años, mostró que durante la anticoagulación oral, aproximadamente el 23 % de los pacientes con INR alcanzado el objetivo presentaron niveles anormales de dímero D, mientras que los pacientes con niveles anormales de dímero D desarrollaron un riesgo de eventos trombóticos y eventos cardiovasculares comórbidos 15,8 y 7,64 veces mayor, respectivamente, que el de los pacientes con niveles normales de dímero D.
• Para estas enfermedades específicas o pacientes específicos, un dímero D elevado o persistentemente positivo a menudo indica un mal pronóstico o un empeoramiento de la enfermedad.
4. Aplicación del dímero D en la terapia anticoagulante oral:
El dímero D determina la duración de la anticoagulación oral: La duración óptima de la anticoagulación para pacientes con TEV u otros trombos aún no es concluyente. Independientemente de si se trata de NACO o AVK, las guías internacionales pertinentes recomiendan que la anticoagulación prolongada se decida según el riesgo de sangrado durante el tercer mes de tratamiento anticoagulante, y el dímero D puede proporcionar información individualizada al respecto.
• El dímero D guía el ajuste de la intensidad de la anticoagulación oral: La warfarina y los nuevos anticoagulantes orales son los más utilizados en la práctica clínica. Ambos pueden reducir la concentración de dímero D y la activación del sistema fibrinolítico, lo que indirectamente reduce la concentración de dímero D. Los resultados experimentales demuestran que la anticoagulación guiada por el dímero D en pacientes reduce eficazmente la incidencia de eventos adversos.
En conclusión, la prueba del dímero D ya no se limita a aplicaciones tradicionales como el diagnóstico por exclusión de TEV y la detección de CID. El dímero D desempeña un papel importante en la predicción y el pronóstico de enfermedades, el uso de anticoagulantes orales y la COVID-19. Con el continuo avance de la investigación, su aplicación se extenderá cada vez más.
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