(1) D-димер
D-димер, как продукт распада сшитого фибрина, является распространенным индикатором активации свертывания крови и вторичного гиперфибринолиза. У пациентов с COVID-19 повышенный уровень D-димера является важным маркером возможных нарушений свертывания крови. Уровень D-димера также тесно связан с тяжестью заболевания, и у пациентов со значительно повышенным уровнем D-димера при поступлении прогноз хуже. Рекомендации Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) указывают на то, что значительно повышенный уровень D-димера (как правило, более чем в 3 или 4 раза выше верхней границы нормы) может быть показанием к госпитализации у пациентов с COVID-19 после исключения противопоказаний. Таким пациентам следует как можно скорее начать антикоагулянтную терапию профилактическими дозами низкомолекулярного гепарина. При прогрессирующем повышении уровня D-димера и высоком подозрении на венозный тромбоз или микрососудистую эмболию следует рассмотреть возможность антикоагулянтной терапии терапевтическими дозами гепарина.

Хотя повышенный уровень D-димера также может указывать на гиперфибринолиз, склонность к кровотечениям у пациентов с COVID-19 с заметно повышенным уровнем D-димера встречается редко, если только не развивается явная гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома, что предполагает, что фибринолитическая система при COVID-19 в основном подавлена. Другой фибрин-связанный маркер, а именно тенденция изменения уровня продуктов распада фибрина и уровня D-димера, в основном была одинаковой.

 

(2) ПТ
Удлинение протромбинового времени (ПТ) также является индикатором возможных нарушений свертываемости крови у пациентов с COVID-19 и, как было показано, связано с неблагоприятным прогнозом. На ранней стадии нарушения свертываемости крови при COVID-19 у пациентов с ПТ обычно нормальное или незначительно отклоняющееся от нормы значение, а удлинение ПТ в период гиперкоагуляции обычно указывает на активацию и расходование экзогенных факторов свертывания, а также на замедление полимеризации фибрина, поэтому это также является одним из показаний для профилактической антикоагуляции. Однако, если ПТ значительно удлиняется, особенно при наличии у пациента кровотечений, это указывает на то, что нарушение свертываемости крови перешло в стадию низкой свертываемости, или у пациента имеются осложнения в виде печеночной недостаточности, дефицита витамина К, передозировки антикоагулянтов и т. д., и следует рассмотреть возможность переливания плазмы в качестве альтернативного лечения. Еще один показатель скрининга свертываемости крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), в основном остается на нормальном уровне во время гиперкоагуляционной фазы нарушений свертываемости крови, что может быть связано с повышенной реактивностью фактора VIII в воспалительном состоянии.

 

(3) Тест на количество тромбоцитов и их функцию
Хотя активация свертывания крови может привести к снижению потребления тромбоцитов, снижение количества тромбоцитов редко встречается у пациентов с COVID-19, что может быть связано с повышенным высвобождением тромбопоэтина, ИЛ-6 и цитокинов, которые способствуют реактивности тромбоцитов при воспалительных состояниях. Поэтому абсолютное значение количества тромбоцитов не является чувствительным показателем, отражающим нарушения свертывания крови при COVID-19, и более важным может быть отслеживание его изменений. Кроме того, снижение количества тромбоцитов значительно связано с плохим прогнозом и является одним из показаний для профилактической антикоагулянтной терапии. Однако, если количество тромбоцитов значительно снижено (например, <50×10⁹/л) и у пациента наблюдаются кровотечения, следует рассмотреть вопрос о переливании тромбоцитарных компонентов.

Аналогично результатам предыдущих исследований у пациентов с сепсисом, тесты функции тромбоцитов in vitro у пациентов с COVID-19 и нарушениями свертываемости крови обычно дают низкие результаты, однако фактические тромбоциты у пациентов часто активированы, что может быть связано с более низкой активностью. Высокоактивные тромбоциты сначала используются и расходуются в процессе свертывания крови, и относительная активность тромбоцитов в собранном кровообращении низка.

 

(4) FIB
В острой фазе инфекции у пациентов с COVID-19 часто наблюдается повышение уровня фибриногена (ФИБ), который является белком острой фазы воспаления. Это связано не только с тяжестью воспаления, но и сам по себе является фактором риска тромбоза, поэтому его можно использовать в качестве одного из показаний для антикоагулянтной терапии при COVID-19. Однако прогрессирующее снижение уровня ФИБ может указывать на прогрессирование нарушения свертываемости крови до стадии гипокоагуляции или на тяжелую печеночную недостаточность, что чаще всего происходит на поздних стадиях заболевания. В этом случае, когда уровень ФИБ < 1,5 г/л и наблюдается кровотечение, следует рассмотреть возможность внутривенного введения ФИБ.