思考：通常の生理学的条件下で

1. 血管内を流れる血液はなぜ凝固しないのでしょうか？

2. 外傷後の損傷した血管の出血が止まるのはなぜですか?

上記の質問から、今日のコースが始まります！

正常な生理学的条件下では、血液は人体の血管内を流れ、血管外に溢れて出血したり、血管内で凝固して血栓症を引き起こしたりすることはありません。その主な理由は、人体が複雑かつ完璧な止血機能と抗凝固機能を備えているためです。この機能に異常が生じると、人体は出血や血栓症のリスクにさらされます。

1.止血プロセス

人体における止血のプロセスは、まず血管が収縮し、次に血小板の様々な凝固促進物質が付着、凝集、放出されて軟性血小板塞栓を形成することで起こることは周知の事実です。このプロセスは一段止血と呼ばれます。

しかし、より重要なのは、凝固系を活性化し、フィブリンネットワークを形成し、最終的に安定した血栓を形成することです。このプロセスは二次止血と呼ばれます。

2.凝固メカニズム

血液凝固は、凝固因子が一定の順序で活性化されてトロンビンを生成し、最終的にフィブリノーゲンがフィブリンへと変換されるプロセスです。凝固プロセスは、プロトロンビナーゼ複合体の形成、トロンビンの活性化、そしてフィブリンの生成という3つの基本ステップに分けられます。

凝固因子は、血漿および組織中の血液凝固に直接関与する物質の総称です。現在、ローマ数字で命名された12の凝固因子、すなわち凝固因子Ⅰ～ⅩⅢ（Ⅵはもはや独立した凝固因子とはみなされていません）があり、Ⅳを除くⅣはイオン型であり、残りはタンパク質です。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹの生成にはビタミンKの関与が必要です。

関与する開始方法と凝固因子の違いにより、プロトロンビナーゼ複合体を生成する経路は、内因性凝固経路と外因性凝固経路に分けられます。

内因性血液凝固経路（一般的に使用される APTT 検査）とは、血液凝固に関与するすべての因子が血液に由来し、通常は血液が負に帯電した異物表面（ガラス、カオリン、コラーゲンなど）と接触することによって開始されることを意味します。一方、組織因子への曝露によって開始される凝固プロセスは外因性凝固経路（一般的に使用される PT 検査）と呼ばれます。

身体が病的状態にあるとき、細菌性エンドトキシン、補体C5a、免疫複合体、腫瘍壊死因子などが血管内皮細胞と単球を刺激して組織因子を発現させ、それによって凝固プロセスを開始し、びまん性血管内凝固症候群（DIC）を引き起こします。

3.抗凝固機構

a. アンチトロンビン系（AT、HC-Ⅱ）

b. プロテインCシステム（PC、PS、TM）

c. 組織因子経路阻害剤（TFPI）

機能: フィブリンの形成を抑制し、各種凝固因子の活性化レベルを低下させます。

4.線溶機構

血液凝固の際、t-PAまたはu-PAの作用によりPLGはPLへと活性化され、フィブリンの溶解が促進されてフィブリン（プロト）分解産物（FDP）が形成され、架橋フィブリンは特定の産物として分解されます。これをDダイマーと呼びます。線溶系の活性化は、主に内部活性化経路、外部活性化経路、外部活性化経路に分けられます。

内的活性化経路：内因性凝固経路によりPLGが切断されてPLが形成される経路であり、二次線溶の理論的根拠となっている。外的活性化経路：血管内皮細胞から放出されたt-PAがPLGを切断してPLを形成する経路であり、一次線溶の理論的根拠となっている。外因性活性化経路：SK、UK、t-PAなどの外界から人体に入り込む血栓溶解薬はPLGをPLに活性化することができ、血栓溶解療法の理論的根拠となっている。

実際、凝固、抗凝固、線溶系に関わるメカニズムは複雑で、関連する臨床検査も多数ありますが、私たちがより注意を払う必要があるのは、これらのシステム間の動的なバランスであり、このバランスは強すぎても弱すぎてもいけません。