التفكير: في ظل الظروف الفسيولوجية الطبيعية

1. لماذا لا يتخثر الدم المتدفق في الأوعية الدموية؟

2. لماذا يمكن للأوعية الدموية المتضررة أن تتوقف عن النزيف بعد الإصابة؟

مع الأسئلة المذكورة أعلاه، نبدأ دورة اليوم!

في الظروف الفسيولوجية الطبيعية، يتدفق الدم في الأوعية الدموية دون أن يفيض خارجها مسبباً نزيفاً، كما لا يتخثر داخلها مسبباً جلطات دموية. والسبب الرئيسي في ذلك هو أن جسم الإنسان يمتلك آليات معقدة ودقيقة لتنظيم تدفق الدم ومنع التخثر. وعندما تختل هذه الآليات، يصبح الجسم عرضة لخطر النزيف أو الجلطات الدموية.

1. عملية الإرقاء

نعلم جميعاً أن عملية الإرقاء في جسم الإنسان تبدأ بانقباض الأوعية الدموية، ثم التصاق الصفائح الدموية وتجمعها وإطلاقها لمواد مختلفة محفزة للتخثر لتكوين جلطات صفائحية لينة. تُسمى هذه العملية بالإرقاء أحادي المرحلة.

لكن الأهم من ذلك، أنه ينشط نظام التخثر، ويُشكّل شبكة من الفيبرين، ويُكوّن في النهاية خثرة مستقرة. تُسمى هذه العملية بالإرقاء الثانوي.

2. آلية التخثر

تخثر الدم هو عملية يتم فيها تنشيط عوامل التخثر بترتيب معين لإنتاج الثرومبين، وفي النهاية يتحول الفيبرينوجين إلى فيبرين. يمكن تقسيم عملية التخثر إلى ثلاث خطوات أساسية: تكوين مركب البروثرومبيناز، وتنشيط الثرومبين، وإنتاج الفيبرين.

عوامل التخثر هي الاسم الجماعي للمواد التي تشارك مباشرةً في تخثر الدم في البلازما والأنسجة. يوجد حاليًا 12 عامل تخثر، مُسماة بالأرقام الرومانية، وهي عوامل التخثر من الأول إلى الثالث (لم يعد العامل السادس يُعتبر عامل تخثر مستقلًا)، باستثناء العامل الرابع الذي يوجد في صورة أيونية، أما البقية فهي بروتينات. يتطلب إنتاج العوامل الثاني والسابع والخامس وجود فيتامين ك.

وفقًا لطرق البدء المختلفة وعوامل التخثر المعنية، يمكن تقسيم مسارات توليد مركبات البروثرومبيناز إلى مسارات تخثر داخلية ومسارات تخثر خارجية.

يشير مسار تخثر الدم الداخلي (اختبار APTT المستخدم بشكل شائع) إلى أن جميع العوامل المشاركة في تخثر الدم تأتي من الدم، والذي يبدأ عادةً عن طريق ملامسة الدم لسطح جسم غريب مشحون بشحنة سالبة (مثل الزجاج، الكاولين، الكولاجين، إلخ)؛ وتسمى عملية التخثر التي تبدأ بالتعرض لعامل الأنسجة بمسار التخثر الخارجي (اختبار PT المستخدم بشكل شائع).

عندما يكون الجسم في حالة مرضية، يمكن للسموم الداخلية البكتيرية، والمكمل C5a، والمعقدات المناعية، وعامل نخر الورم، وما إلى ذلك، أن تحفز الخلايا البطانية الوعائية والخلايا الوحيدة على التعبير عن عامل الأنسجة، وبالتالي بدء عملية التخثر، مما يؤدي إلى التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC).

3. آلية منع التخثر

أ. نظام مضاد الثرومبين (AT، HC-Ⅱ)

ب. نظام البروتين ج (PC، PS، TM)

ج. مثبط مسار عامل النسيج (TFPI)

الوظيفة: تقليل تكوين الفيبرين وتقليل مستوى تنشيط عوامل التخثر المختلفة.

4. آلية انحلال الفيبرين

عند تخثر الدم، يتم تنشيط PLG إلى PL تحت تأثير t-PA أو u-PA، مما يعزز انحلال الفيبرين ويُكوّن نواتج تحلل الفيبرين (FDP)، ويتحلل الفيبرين المتشابك كمنتج محدد يُسمى D-Dimer. ينقسم تنشيط نظام انحلال الفيبرين بشكل رئيسي إلى مسار التنشيط الداخلي، ومسار التنشيط الخارجي، ومسار التنشيط الخارجي.

مسار التنشيط الداخلي: هو مسار تكوّن الفوسفوليبيدات (PL) من خلال انشطار PLG بواسطة مسار التخثر الداخلي، وهو الأساس النظري لانحلال الفيبرين الثانوي. مسار التنشيط الخارجي: هو المسار الذي يقوم من خلاله مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي (t-PA) المُفرَز من الخلايا البطانية الوعائية بانشطار PLG لتكوين الفوسفوليبيدات (PL)، وهو الأساس النظري لانحلال الفيبرين الأولي. مسار التنشيط الخارجي: يمكن للأدوية المُذيبة للخثرات، مثل الستربتوكيناز (SK) واليوكيناز (UK) ومُنشِّط البلازمينوجين النسيجي (t-PA)، التي تدخل جسم الإنسان من الخارج، تنشيط PLG إلى PL، وهو الأساس النظري للعلاج المُذيب للخثرات.

في الواقع، إن الآليات التي تشارك في أنظمة التخثر، ومنع التخثر، وتحلل الفيبرين معقدة، وهناك العديد من الاختبارات المعملية ذات الصلة، ولكن ما نحتاج إلى إيلاء المزيد من الاهتمام له هو التوازن الديناميكي بين الأنظمة، والذي لا يمكن أن يكون قويًا جدًا أو ضعيفًا جدًا.