1). ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

โรคหลอดเลือดสมองตีบจากลิ่มเลือดในหัวใจ (Cardioembolic stroke) เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบที่เกิดจากการหลุดของลิ่มเลือดจากหัวใจและไปอุดตันหลอดเลือดสมองที่เกี่ยวข้อง คิดเป็นร้อยละ 14 ถึง 30 ของโรคหลอดเลือดสมองตีบทั้งหมด ในจำนวนนี้ โรคหลอดเลือดสมองตีบที่เกิดจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) คิดเป็นมากกว่าร้อยละ 79 ของโรคหลอดเลือดสมองตีบจากลิ่มเลือดในหัวใจทั้งหมด และเป็นโรคที่มีความรุนแรงกว่า ควรได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงทีตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดและการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วย และในทางคลินิก การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดจำเป็นต้องใช้ตัวชี้วัดการแข็งตัวของเลือดเพื่อประเมินผลของยาต้านการแข็งตัวของเลือดและกำหนดขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างแม่นยำเพื่อป้องกันการตกเลือด

ความเสี่ยงที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอทริอัลฟิบริลเลชั่น คือ ภาวะหลอดเลือดแดงอุดตัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะหลอดเลือดสมองอุดตัน คำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดสำหรับภาวะหลอดเลือดสมองตีบเนื่องจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอทริอัลฟิบริลเลชั่น:
1. ไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดทันทีในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน
2. โดยทั่วไปแล้ว ไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดภายใน 24 ชั่วโมงหลังการรักษาในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด
3. หากไม่มีข้อห้ามใช้ เช่น ภาวะเลือดออกง่าย โรคตับและไตอย่างรุนแรง ความดันโลหิตสูงกว่า 180/100 มิลลิเมตรปรอท เป็นต้น สามารถพิจารณาใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดแบบเลือกใช้ได้ในกรณีต่อไปนี้:
(1) ผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (เช่น ลิ้นหัวใจเทียม, ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว, กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่มีลิ่มเลือดในผนังหัวใจ, ลิ่มเลือดในห้องหัวใจซ้าย เป็นต้น) มีแนวโน้มที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำ
(2) ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมองตีบร่วมกับภาวะขาดโปรตีน C, ภาวะขาดโปรตีน S, ภาวะดื้อต่อโปรตีน C ที่ทำงานอยู่ และผู้ป่วยที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายอื่นๆ; ผู้ป่วยที่มีอาการหลอดเลือดโป่งพองนอกกะโหลกศีรษะ; ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดในสมองและหลอดเลือดแดงในสมองตีบ
(3) ผู้ป่วยติดเตียงที่มีภาวะหลอดเลือดสมองอุดตันสามารถใช้เฮปารินขนาดต่ำหรือ LMWH ในขนาดที่เหมาะสมเพื่อป้องกันลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกและลิ่มเลือดอุดตันในปอด

2) ความสำคัญของการติดตามดัชนีการแข็งตัวของเลือดเมื่อใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

• PT: ผลการตรวจ INR ของห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ดี และสามารถใช้เป็นแนวทางในการปรับขนาดยา warfarin ได้ รวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการตกเลือดของ rivaroxaban และ edoxaban ด้วย
• APTT: สามารถใช้ประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของเฮปารินชนิดไม่แยกส่วน (ในขนาดปานกลาง) และประเมินความเสี่ยงต่อการตกเลือดของดาบิกาแตรนได้ในเชิงคุณภาพ
• TT: ไวต่อดาบิกาแตรน ใช้ตรวจสอบปริมาณดาบิกาแตรนที่ตกค้างในเลือด
• D-Dimer/FDP: สามารถใช้ประเมินผลการรักษาของยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น วาร์ฟารินและเฮปาริน และใช้ประเมินผลการรักษาของยาละลายลิ่มเลือด เช่น ยูโรคิเนส สเตรปโตคิเนส และอัลเทพลาเซ
• AT-III: สามารถใช้เป็นแนวทางในการประเมินผลของยาเฮปาริน เฮปารินโมเลกุลต่ำ และฟอนดาพาริน็อกซ์ รวมถึงบ่งชี้ว่าจำเป็นต้องเปลี่ยนยาต้านการแข็งตัวของเลือดในการปฏิบัติทางคลินิกหรือไม่

3) การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนและหลังการรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอทริอัลฟิบริลเลชันด้วยการกระตุ้นหัวใจ

การทำคาร์ดิโอเวอร์ชั่นเพื่อรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอทริอัลฟิบริลเลชันมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างเหมาะสมสามารถลดความเสี่ยงดังกล่าวได้ สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดเอทริอัลฟิบริลเลชันที่มีภาวะความดันโลหิตไม่คงที่และจำเป็นต้องทำคาร์ดิโอเวอร์ชั่นอย่างเร่งด่วน การเริ่มให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่ควรทำให้การทำคาร์ดิโอเวอร์ชั่นล่าช้า หากไม่มีข้อห้าม ควรใช้เฮปารินหรือเฮปารินโมเลกุลต่ำ หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดใหม่ (NOAC) โดยเร็วที่สุด และควรทำคาร์ดิโอเวอร์ชั่นไปพร้อมกัน