1. Aplicação clínica de projetos de coagulação sanguínea em doenças cardíacas e cerebrovasculares
Em todo o mundo, o número de pessoas que sofrem de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares é elevado e apresenta uma tendência crescente ano após ano. Na prática clínica, é comum que os pacientes apresentem um curto período de início dos sintomas, acompanhado de hemorragia cerebral, o que afeta negativamente o prognóstico e representa uma ameaça à vida dos pacientes.
Existem muitas doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, e seus fatores de influência são bastante complexos. Com o aprofundamento contínuo da pesquisa clínica sobre coagulação, descobriu-se que, em doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, os fatores de coagulação também podem ser utilizados como fatores de risco. Estudos clínicos demonstraram que tanto as vias extrínseca quanto intrínseca da coagulação nesses pacientes impactam o diagnóstico, a avaliação e o prognóstico dessas doenças. Portanto, uma avaliação abrangente do risco de coagulação em pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares é de grande importância.
2. Por que pacientes com doenças cardíacas e cerebrovasculares devem prestar atenção aos indicadores de coagulação?
As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são doenças que representam um sério risco para a saúde e a vida humana, apresentando altas taxas de mortalidade e incapacidade.
Por meio da detecção da função de coagulação em pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, é possível avaliar se o paciente apresenta hemorragia e o risco de trombose venosa; no processo de terapia anticoagulante subsequente, o efeito da anticoagulação também pode ser avaliado e a medicação clínica pode ser direcionada para evitar sangramentos.
1) Pacientes com AVC
O acidente vascular cerebral cardioembólico é um acidente vascular cerebral isquêmico causado pela liberação de êmbolos cardiogênicos que embolizam as artérias cerebrais correspondentes, representando de 14% a 30% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. Dentre eles, o acidente vascular cerebral relacionado à fibrilação atrial corresponde a mais de 79% de todos os acidentes vasculares cerebrais cardioembólicos, sendo este mais grave e exigindo identificação precoce e intervenção ativa. Para avaliar o risco de trombose e o tratamento anticoagulante dos pacientes, é necessário utilizar indicadores de coagulação para avaliar a eficácia da anticoagulação e ajustar a medicação anticoagulante de forma precisa para prevenir sangramentos.
O maior risco em pacientes com fibrilação atrial é a trombose arterial, especialmente a embolia cerebral. Recomendações de anticoagulação para infarto cerebral secundário à fibrilação atrial:
1. O uso imediato e rotineiro de anticoagulantes não é recomendado para pacientes com infarto cerebral agudo.
2. Em pacientes tratados com trombólise, geralmente não é recomendado o uso de anticoagulantes nas 24 horas seguintes.
3. Na ausência de contraindicações como tendência a sangramentos, doenças hepáticas e renais graves, pressão arterial >180/100mmHg, etc., o uso seletivo de anticoagulantes pode ser considerado nas seguintes condições:
(1) Pacientes com infarto cardíaco (como válvula artificial, fibrilação atrial, infarto do miocárdio com trombo mural, trombose atrial esquerda, etc.) são propensos a acidente vascular cerebral recorrente.
(2) Pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico acompanhado de deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, resistência ativa à proteína C e outros pacientes trombopropensos; pacientes com aneurisma dissecante extracraniano sintomático; pacientes com estenose de artéria intracraniana e intracraniana.
(3) Pacientes acamados com infarto cerebral podem usar heparina em baixa dose ou dose correspondente de HBPM para prevenir trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
2) A importância da monitorização do índice de coagulação quando se utilizam medicamentos anticoagulantes.
• PT: O desempenho do INR do laboratório é bom e pode ser usado para orientar o ajuste da dose de varfarina; avaliar o risco de sangramento do rivaroxabano e do edoxabano.
• APTT: Pode ser usado para avaliar a eficácia e a segurança de (doses moderadas) heparina não fracionada e para avaliar qualitativamente o risco de sangramento do dabigatran.
• TT: Sensível ao dabigatran, usado para verificar a presença de dabigatran residual no sangue.
• D-dímero/FDP: Pode ser utilizado para avaliar o efeito terapêutico de medicamentos anticoagulantes, como a varfarina e a heparina; e para avaliar o efeito terapêutico de medicamentos trombolíticos, como a uroquinase, a estreptoquinase e a alteplase.
• AT-III: Pode ser usado para orientar os efeitos da heparina, da heparina de baixo peso molecular e do fondaparinux, e para indicar se é necessário alterar os anticoagulantes na prática clínica.
3) Anticoagulação antes e depois da cardioversão da fibrilação atrial
Existe risco de tromboembolismo durante a cardioversão da fibrilação atrial, e a terapia anticoagulante adequada pode reduzir esse risco. Em pacientes hemodinamicamente instáveis com fibrilação atrial que necessitam de cardioversão urgente, o início da anticoagulação não deve atrasar o procedimento. Na ausência de contraindicações, heparina, heparina de baixo peso molecular ou um anticoagulante oral direto (ACOD) devem ser administrados o mais breve possível, e a cardioversão deve ser realizada simultaneamente.
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