1) مرضى السكتة الدماغية

السكتة الدماغية القلبية الانصمامية هي سكتة دماغية إقفارية ناتجة عن انفصال جلطات قلبية المنشأ وانتقالها إلى الشرايين الدماغية المقابلة، وتشكل ما بين 14% و30% من جميع السكتات الدماغية الإقفارية. ومن بينها، تمثل السكتة الدماغية المرتبطة بالرجفان الأذيني أكثر من 79% من جميع السكتات الدماغية القلبية الانصمامية، وهي أكثر خطورة، ويجب تشخيصها مبكرًا والتدخل الفوري لعلاجها. ولتقييم خطر التجلط وتحديد العلاج المضاد للتخثر للمرضى، يجب استخدام مؤشرات التخثر لتقييم فعالية مضادات التخثر وتحديد الجرعة المناسبة منها بدقة لمنع النزيف.

يُعدّ التخثر الشرياني، وخاصةً الانصمام الدماغي، الخطر الأكبر لدى مرضى الرجفان الأذيني. توصيات استخدام مضادات التخثر لعلاج احتشاء الدماغ الثانوي الناتج عن الرجفان الأذيني:
1. لا يُنصح بالاستخدام الفوري الروتيني لمضادات التخثر للمرضى الذين يعانون من احتشاء دماغي حاد.
2. في المرضى الذين عولجوا بتحلل الخثرة، لا يُنصح عمومًا باستخدام مضادات التخثر في غضون 24 ساعة.
3. في حالة عدم وجود موانع مثل الميل للنزيف، أو أمراض الكبد والكلى الحادة، أو ضغط الدم >180/100 ملم زئبق، وما إلى ذلك، يمكن اعتبار الحالات التالية استخدامًا انتقائيًا لمضادات التخثر:
(1) المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب (مثل الصمام الاصطناعي، والرجفان الأذيني، واحتشاء عضلة القلب مع وجود جلطة جدارية، وتجلط الأذين الأيسر، وما إلى ذلك) معرضون لخطر الإصابة بسكتة دماغية متكررة.
(2) المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية المصحوبة بنقص البروتين C، ونقص البروتين S، ومقاومة البروتين C النشطة، وغيرهم من المرضى المعرضين للتخثر؛ المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية خارج الجمجمة المصحوب بأعراض؛ المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان داخل الجمجمة وتضيق الشريان داخل الجمجمة.
(3) يمكن للمرضى طريحي الفراش المصابين باحتشاء دماغي استخدام جرعة منخفضة من الهيبارين أو جرعة مماثلة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لمنع تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي.

2) أهمية مراقبة مؤشر التخثر عند استخدام الأدوية المضادة للتخثر

• PT: أداء INR في المختبر جيد ويمكن استخدامه لتوجيه تعديل جرعة الوارفارين؛ وتقييم خطر النزيف الناتج عن الريفاروكسابان والإيدوكسابان.
• APTT: يمكن استخدامه لتقييم فعالية وسلامة الهيبارين غير المجزأ (بجرعات معتدلة) ولتقييم خطر النزيف الناتج عن دابيغاتران بشكل نوعي.
• اختبار TT: حساس للدابيجاتران، ويستخدم للتحقق من وجود بقايا الدابيجاتران في الدم.
• D-Dimer/FDP: يمكن استخدامه لتقييم التأثير العلاجي للأدوية المضادة للتخثر مثل الوارفارين والهيبارين؛ ولتقييم التأثير العلاجي للأدوية المذيبة للجلطات مثل اليوروكيناز والستربتوكيناز والألتيبلاز.
• AT-III: يمكن استخدامه لتوجيه تأثيرات الأدوية للهيبارين، والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، والفوندابارينوكس، ولتحديد ما إذا كان من الضروري تغيير مضادات التخثر في الممارسة السريرية.

3) استخدام مضادات التخثر قبل وبعد تقويم نظم القلب في حالة الرجفان الأذيني

يُوجد خطر الإصابة بالجلطات الدموية أثناء تقويم نظم القلب في حالات الرجفان الأذيني، ويمكن للعلاج المناسب بمضادات التخثر أن يُقلل من هذا الخطر. بالنسبة للمرضى غير المستقرين ديناميكيًا المصابين بالرجفان الأذيني والذين يحتاجون إلى تقويم نظم القلب بشكل عاجل، يجب ألا يؤدي بدء العلاج بمضادات التخثر إلى تأخير عملية التقويم. في حال عدم وجود موانع، يجب استخدام الهيبارين أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو مضادات التخثر الفموية المباشرة (NOAC) في أسرع وقت ممكن، ويجب إجراء تقويم نظم القلب في الوقت نفسه.