Тест на вовчаковий антикоагулянт (ЛА) є важливою частиною лабораторного дослідження на антифосфоліпідні антитіла та рекомендований для використання в різних клінічних ситуаціях, таких як лабораторна діагностика антифосфоліпідного синдрому (АФС) та системного червоного вовчака (СЧВ), оцінка ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ) та пояснення незрозумілого подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Ця стаття допоможе вам ознайомитися з тим, що таке антифосфоліпідний синдром (АФС).
Антифосфоліпідний синдром (АФС) – це аутоімунне захворювання з рецидивуючими судинними тромботичними подіями, рецидивуючими спонтанними викиднями, тромбоцитопенією тощо як основними клінічними проявами, що супроводжуються стійким середнім та високим титром позитивного спектру антифосфоліпідних антитіл (аФА). Зазвичай його поділяють на первинний АФС та вторинний АФС, останній з яких здебільшого є вторинним до захворювань сполучної тканини, таких як системний червоний вовчак (СЧВ) та синдром Шегрена. Клінічні прояви АФС складні та різноманітні, і можуть бути уражені всі системи організму, найяскравішим проявом якого є судинний тромбоз. Патогенез АФС полягає в тому, що циркулюючий аФА зв'язується з фосфоліпідами клітинної поверхні та фосфоліпід-зв'язуючими білками, активуючи ендотеліальні клітини, тромбоцити тромбоцитів та лейкоцити, що призводить до судинних тромботичних подій та акушерських ускладнень, а також сприяє виникненню інших аутоімунних та запальних ускладнень. Хоча аФА є патогенним, тромбоз виникає лише зрідка, що вказує на те, що короткочасні «вторинні удари», такі як інфекція, запалення, хірургічне втручання, вагітність та інші провокаційні фактори, є важливими в процесі тромбозу.
Насправді, АФС не є рідкістю. Дослідження показали, що 25% пацієнтів з нез'ясованим інсультом віком до 45 років мають позитивний результат на aPL, 14% пацієнтів з рецидивуючими венозними тромбозами мають позитивний результат на aPL, а від 15% до 20% пацієнток зі звичкою втрати вагітності мають позитивний результат на aPL. Через недостатнє розуміння цього типу захворювання клініцистами середній час затримки діагностики АФС становить близько 2,9 років. АФС зазвичай частіше зустрічається у жінок, зі співвідношенням жінок і чоловіків 9:1, і частіше зустрічається у молодих людей та людей середнього віку, але 12,7% пацієнтів мають вік >50 років.
1. Тромботичні події
Клінічні прояви судинного тромбозу при АФС залежать від типу, розташування та розміру уражених кровоносних судин і можуть проявлятися ураженням однієї або кількох кровоносних судин. Венозна тромбоемболія (ВТЕ) частіше зустрічається при АФС, найчастіше у глибоких венах нижніх кінцівок. Вона також може вражати внутрішньочерепні венозні синуси, сітківку, підключичні вени, печінку, нирки, а також верхню та нижню порожнисті вени. Артеріальний тромбоз (АТ) при АФС найчастіше зустрічається у внутрішньочерепних артеріях, а також може вражати ниркові артерії, коронарні артерії, брижові артерії тощо. Крім того, у пацієнтів з АФС також може бути мікросудинний тромбоз шкіри, очей, серця, легень, нирок та інших органів. Мета-аналіз показав, що позитивний результат на вовчаковий антикоагулянт (ЛА) має більший ризик тромбоемболії, ніж на антифосфоліпідні антитіла (АКЛ); клінічні дослідження показали, що пацієнти з АФС з позитивним результатом на АКЛ [тобто позитивним результатом на ЛА, АКЛ, антитіла до глікопротеїну I (αβGPI)] демонструють високий ризик тромбозу, включаючи рівень тромбозу 44,2% протягом 10 років.
2. Патологічна вагітність
Патофізіологія акушерських проявів АФС є однаково складною та може змінюватися залежно від стадії вагітності, що призводить до гетерогенності спостережуваних клінічних ознак. Запалення, активація комплементу та тромбоз плаценти вважаються патогенними факторами акушерського АФС. Патологічна вагітність, спричинена АФС, є однією з небагатьох причин, якій можна запобігти та лікувати, а належне лікування може ефективно покращити результати вагітності. Метааналіз, опублікований у 2009 році, показав, що наявність ЛП та акронімічного клаптя (АКЛ) була значно пов'язана зі смертю плода при терміні >10 тижнів вагітності; нещодавній систематичний огляд та метааналіз також виявили, що позитивність ЛП була тісно пов'язана зі смертю плода. У пацієнток з відомим АФС ризик смерті плода все ще становить від 10% до 12%, навіть при стандартному лікуванні гепарином та низькими дозами аспірину. Для пацієнток з АФС з тяжкими симптомами прееклампсії або плацентарної недостатності наявність ЛП та акронімічного клаптя значно пов'язана з прееклампсією; звичні викидні на ранніх термінах (<10 тижнів вагітності) є акушерським ускладненням, яке часто розглядається як можливість АФС.
1. Тромбоцитопенія
Тромбоцитопенія є одним із поширених клінічних проявів пацієнтів з АФС, частота виникнення якого становить 20%~53%. Зазвичай вторинний АФС при ВКВ більш схильний до тромбоцитопенії, ніж первинний АФС. Ступінь тромбоцитопенії у пацієнтів з АФС часто легкий або помірний. Можливий патогенез включає безпосереднє зв'язування aPL з тромбоцитами для активації та агрегації тромбоцитів, споживання тромботичної мікроангіопатії, споживання великої кількості тромбозу, збільшення затримки в селезінці та побічні реакції, пов'язані з антикоагулянтними препаратами, представленими гепарином. Оскільки тромбоцитопенія може збільшити ризик кровотечі, клініцисти мають певні занепокоєння щодо використання антитромботичної терапії у пацієнтів з АФС з тромбоцитопенією, і навіть помилково вважають, що тромбоцитопенія при АФС може зменшити ризик рецидиву тромботичних подій у пацієнтів. Насправді, навпаки, дослідження показали, що ризик рецидиву тромботичних подій у пацієнтів з АФС з тромбоцитопенією значно підвищений, тому його слід лікувати більш активно.
2. КАФС – це рідкісне, небезпечне для життя захворювання, яке характеризується множинними (≥3) судинними емболіями у невеликої кількості пацієнтів з АФС протягом короткого періоду часу (≤7 днів), зазвичай з високими титрами, що вражають дрібні кровоносні судини, та гістопатологічним підтвердженням тромбозу в дрібних кровоносних судинах. Позитивний результат АФС зберігається протягом 12 тижнів, спричиняючи поліорганну недостатність та ризик смерті, відому як катастрофічний антифосфоліпідний синдром. Його частота становить близько 1,0%, але рівень смертності сягає 50%~70%, часто через інсульт, енцефалопатію, крововилив, інфекцію тощо. Його можливим патогенезом є формування тромботичної бурі та запальної бурі за короткий проміжок часу.
aPL – це загальний термін для групи аутоантитіл з фосфоліпідами та/або фосфоліпід-зв'язуючими білками як цільовими антигенами. aPL переважно виявляються у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями, такими як АФС, ВКВ та синдром Шегрена. Вони є найхарактернішими лабораторними маркерами АФС та основними предикторами ризику тромботичних подій та патологічної вагітності у пацієнтів з АФС. Серед них вовчаковий антикоагулянт (ЛА), антикардіоліпінові антитіла (aCL) та антитіла до β-глікопротеїну I (αβGPⅠ), як лабораторні показники у стандарті класифікації АФС, широко використовуються в клінічній практиці та стали одним з найпоширеніших тестів на аутоантитіла в клінічних лабораторіях.
Порівняно з aCL та антитілами до βGPⅠ, LA має сильнішу кореляцію з тромбозом та патологічною вагітністю. LA має вищий ризик тромбозу, ніж acL. І вона тісно пов'язана з викиднем при вагітності >10 тижнів. Коротше кажучи, постійно позитивний LA є найефективнішим окремим предиктором тромботичного ризику та захворюваності вагітності.
ЛА – це функціональний тест, який визначає наявність ЛА в організмі, ґрунтуючись на тому факті, що ЛА може подовжувати час коагуляції різних фосфоліпід-залежних шляхів in vitro. Методи виявлення ЛА включають:
1. Скринінговий тест: включаючи час розведення отрути гадюки (dRVVT), активований частковий тромбопластиновий час (APTT), метод часу коагуляції з діоксидом кремнію, час коагуляції гігантських змій та час ферменту зміїної вени. Наразі міжнародні рекомендації щодо виявлення aPL, такі як Міжнародне товариство з питань тромбозу та гемостазу (ISTH) та Інститут клінічних лабораторних стандартів (CLSI), рекомендують виявляти LA двома різними шляхами коагуляції. Серед них dRVVT та APTT є найбільш поширеними методами виявлення у світі. Зазвичай dRVVT використовується як перший метод вибору, а більш чутливий APTT (низький вміст фосфоліпідів або діоксид кремнію як активатор) використовується як другий метод.
2. Тест на змішування: Плазму пацієнта змішують зі здоровою плазмою (1:1), щоб підтвердити, що подовжений час згортання крові не пов'язаний з нестачею факторів згортання крові.
3. Підтверджувальний тест: Концентрацію або склад фосфоліпідів змінюють для підтвердження наявності ЛА.
Варто зазначити, що ідеальний зразок для ЛА слід зібрати у пацієнтів, які не отримували антикоагулянтну терапію, оскільки пацієнти, які отримують варфарин, гепарин та нові пероральні антикоагулянти (такі як ривароксабан), можуть мати хибнопозитивні результати тесту на ЛА; тому результати тесту на ЛА у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, слід інтерпретувати з обережністю. Крім того, тестування на ЛА також слід інтерпретувати з обережністю в гострій клінічній ситуації, оскільки гостре підвищення рівня С-реактивного білка також може впливати на результати тесту.
АФС – це аутоімунне захворювання з основними клінічними проявами, такими як рецидивуючі судинні тромботичні події, рецидивуючі спонтанні викидні, тромбоцитопенія тощо, що супроводжується стійкими середніми та високими титрами аФЛ.
АФС є однією з небагатьох причин патологічної вагітності, які можна вилікувати. Правильне лікування АФС може ефективно покращити результати вагітності.
У клінічній роботі до АФС також слід включати пацієнтів з клінічними проявами, пов'язаними з афілактичними лейкозами (аПЛ), такими як ретикулярне ліведо, тромбоцитопенія та захворювання клапанів серця, а також тих, хто відповідає критеріям клінічної класифікації та має стійкі низькі титри аПЛ. Такі пацієнти також мають ризик тромботичних подій та патологічної вагітності.
Цілі лікування АФС головним чином включають запобігання тромбозу та уникнення невдалого переривання вагітності.
Посилання
[1] Чжао Цзюлян, Шень Хайлі, Чай Кеся та ін. Діагностика та рекомендації щодо лікування антифосфоліпідного синдрому [J]. Китайський журнал внутрішньої медицини
[2] Бу Цзінь, Лю Юйхун. Досягнення в діагностиці та лікуванні антифосфоліпідного синдрому [J]. Журнал клінічної внутрішньої медицини
[3] КЕРІВНИЦТВО BSH Керівні принципи щодо дослідження та лікування антифосфоліпідного синдрому.
[4] Комітет з питань тромбозу та гемостазу Китайського товариства дослідницьких лікарень. Консенсус щодо стандартизації виявлення та звітності про вовчакові антикоагулянти [J].
Візитна картка
Китайський WeChat