การทดสอบสารต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดลูปัส (Lupus Anticoagulant หรือ LA) เป็นส่วนสำคัญของการทดสอบทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด และได้รับการแนะนำให้ใช้ในสถานการณ์ทางคลินิกต่างๆ เช่น การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด (Antiphospholipid Syndrome หรือ APS) และโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดลูปัส (Systemic Lupus Erythematosus หรือ SLE) การประเมินความเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Venous Thromboembolism หรือ VTE) และการอธิบายสาเหตุของค่า Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) ที่ยาวนานผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุ บทความนี้จะช่วยให้คุณทำความเข้าใจเกี่ยวกับกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด (APS) ได้ดียิ่งขึ้น
กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด (APS) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่มีอาการทางคลินิกหลัก ได้แก่ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดซ้ำๆ การแท้งบุตรซ้ำๆ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ เป็นต้น โดยมีอาการร่วมกับการตรวจพบแอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิปิด (aPLs) ในระดับปานกลางและสูงอย่างต่อเนื่อง โดยทั่วไปจะแบ่งออกเป็น APS ชนิดปฐมภูมิและ APS ชนิดทุติยภูมิ ซึ่งชนิดทุติยภูมิส่วนใหญ่มักเป็นผลมาจากโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น โรคแพ้ภูมิตนเองชนิดทั่วร่างกาย (SLE) และกลุ่มอาการโจเกรน อาการทางคลินิกของ APS มีความซับซ้อนและหลากหลาย และสามารถส่งผลกระทบต่อทุกระบบของร่างกาย โดยอาการที่เด่นชัดที่สุดคือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด กลไกการเกิดโรค APS คือ แอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด (aPL) ที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดจะจับกับฟอสโฟลิปิดบนผิวเซลล์และโปรตีนที่จับกับฟอสโฟลิปิด ทำให้เซลล์บุผนังหลอดเลือด เกล็ดเลือด และเม็ดเลือดขาวถูกกระตุ้น นำไปสู่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดและภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม และส่งเสริมการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภูมิคุ้มกันตนเองและการอักเสบอื่นๆ แม้ว่า aPL จะเป็นสาเหตุของโรค แต่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเกิดขึ้นเพียงบางครั้งเท่านั้น ซึ่งบ่งชี้ว่า "ปัจจัยกระตุ้นรอง" ในระยะสั้น เช่น การติดเชื้อ การอักเสบ การผ่าตัด การตั้งครรภ์ และปัจจัยกระตุ้นอื่นๆ มีความสำคัญในกระบวนการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
อันที่จริงแล้ว APS ไม่ใช่โรคที่พบได้ยาก จากการศึกษาพบว่า 25% ของผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดสมองตีบโดยไม่ทราบสาเหตุในอายุต่ำกว่า 45 ปี มีผลตรวจแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด (aPLs) เป็นบวก 14% ของผู้ป่วยที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำซ้ำๆ มีผลตรวจ aPLs เป็นบวก และ 15% ถึง 20% ของผู้หญิงที่มีการแท้งบุตรซ้ำๆ มีผลตรวจ aPLs เป็นบวก เนื่องจากแพทย์ยังไม่เข้าใจโรคชนิดนี้อย่างถ่องแท้ ทำให้การวินิจฉัย APS ล่าช้าโดยเฉลี่ยประมาณ 2.9 ปี โดยทั่วไปแล้ว APS พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย โดยมีอัตราส่วนหญิงต่อชายอยู่ที่ 9:1 และพบได้บ่อยในคนหนุ่มสาวและวัยกลางคน แต่ 12.7% ของผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 50 ปี
1. เหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตัน
อาการทางคลินิกของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดในผู้ป่วย APS ขึ้นอยู่กับชนิด ตำแหน่ง และขนาดของหลอดเลือดที่ได้รับผลกระทบ และอาจแสดงออกเป็นหลอดเลือดเดียวหรือหลายหลอดเลือดก็ได้ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) พบได้บ่อยในผู้ป่วย APS โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำลึกของขา นอกจากนี้ยังอาจส่งผลกระทบต่อหลอดเลือดดำในสมอง จอประสาทตา หลอดเลือดใต้กระดูกไหปลาร้า ตับ ไต และหลอดเลือดดำใหญ่ส่วนบนและส่วนล่างได้อีกด้วย ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง (AT) ในผู้ป่วย APS พบได้บ่อยที่สุดในหลอดเลือดแดงในสมอง และยังสามารถส่งผลกระทบต่อหลอดเลือดแดงไต หลอดเลือดแดงหัวใจ หลอดเลือดแดงลำไส้ ฯลฯ ได้อีกด้วย นอกจากนี้ ผู้ป่วย APS อาจมีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็กในผิวหนัง ดวงตา หัวใจ ปอด ไต และอวัยวะอื่นๆ ด้วย จากการวิเคราะห์แบบเมตาพบว่า การตรวจพบสารต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดลูปัส (LA) มีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันมากกว่าการตรวจพบแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด (acL) โดยการศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วย APS ที่ตรวจพบ aPL เป็นบวก [เช่น LA, aCL, แอนติบอดีต่อไกลโคโปรตีน I (αβGPI) เป็นบวก] มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือด โดยมีอัตราการเกิดลิ่มเลือดสูงถึง 44.2% ภายใน 10 ปี
2.การตั้งครรภ์ผิดปกติ
พยาธิสรีรวิทยาของอาการทางสูติกรรมของ APS นั้นซับซ้อนไม่แพ้กัน และอาจแตกต่างกันไปตามระยะของการตั้งครรภ์ ส่งผลให้ลักษณะทางคลินิกที่สังเกตได้มีความหลากหลาย การอักเสบ การกระตุ้นคอมพลีเมนต์ และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในรก ล้วนถือเป็นปัจจัยก่อโรคของ APS ทางสูติกรรม การตั้งครรภ์ที่ผิดปกติอันเกิดจาก APS เป็นหนึ่งในสาเหตุไม่กี่อย่างที่สามารถป้องกันและรักษาได้ และการจัดการที่เหมาะสมสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ การวิเคราะห์แบบเมตาที่ตีพิมพ์ในปี 2009 พบว่าการมีอยู่ของ LA และ aCL มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 10 สัปดาห์ การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมตาเมื่อเร็วๆ นี้ยังพบว่าการตรวจพบ LA เป็นบวกมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ ในผู้ป่วยที่ทราบว่ามี APS ความเสี่ยงของการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ยังคงสูงถึง 10% ถึง 12% แม้จะได้รับการรักษามาตรฐานด้วยเฮปารินและแอสไพรินในขนาดต่ำแล้วก็ตาม สำหรับผู้ป่วย APS ที่มีอาการครรภ์เป็นพิษรุนแรงหรือภาวะรกทำงานบกพร่อง การตรวจพบ LA และ aCL มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับภาวะครรภ์เป็นพิษ และการแท้งบุตรซ้ำในระยะเริ่มต้น (<10 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่มักพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของ APS
1.ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเป็นหนึ่งในอาการทางคลินิกที่พบบ่อยในผู้ป่วย APS โดยมีอัตราการเกิด 20% ถึง 53% โดยทั่วไปแล้ว APS ที่เกิดจาก SLE จะมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำมากกว่า APS ที่เกิดจากสาเหตุหลัก ระดับของภาวะเกล็ดเลือดต่ำในผู้ป่วย APS มักอยู่ในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง กลไกการเกิดโรคที่เป็นไปได้ ได้แก่ การที่แอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด (aPLs) จับกับเกล็ดเลือดโดยตรงเพื่อกระตุ้นและทำให้เกล็ดเลือดรวมตัวกัน การทำลายหลอดเลือดฝอยที่อุดตัน การทำลายลิ่มเลือดในปริมาณมาก การสะสมในม้ามเพิ่มขึ้น และปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น เฮปาริน เนื่องจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือด แพทย์จึงมีความกังวลเกี่ยวกับการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วย APS ที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และบางคนอาจเข้าใจผิดว่าภาวะเกล็ดเลือดต่ำในผู้ป่วย APS สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดซ้ำได้ ในความเป็นจริงแล้ว ผลการศึกษาพบว่าความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันซ้ำในผู้ป่วย APS ที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำนั้นเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นจึงควรได้รับการรักษาอย่างเข้มข้นมากขึ้น
2. CAPS เป็นโรคหายากและเป็นอันตรายถึงชีวิต โดยมีลักษณะเฉพาะคือการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดหลายจุด (≥3 จุด) ในผู้ป่วย APS จำนวนน้อยภายในระยะเวลาอันสั้น (≤7 วัน) โดยปกติจะมีระดับแอนติบอดีสูง ส่งผลกระทบต่อหลอดเลือดขนาดเล็ก และได้รับการยืนยันทางพยาธิวิทยาว่ามีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็ก หากตรวจพบแอนติบอดี APL เป็นบวกต่อเนื่องภายใน 12 สัปดาห์ จะทำให้เกิดภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบและเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ซึ่งเรียกว่ากลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิดชนิดรุนแรง (CAPS) อุบัติการณ์ของโรคนี้อยู่ที่ประมาณ 1.0% แต่มีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 50%-70% มักเกิดจากโรคหลอดเลือดสมอง โรคสมองเสื่อม เลือดออก การติดเชื้อ ฯลฯ กลไกการเกิดโรคที่เป็นไปได้คือการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันรุนแรงและภาวะอักเสบรุนแรงในระยะเวลาอันสั้น
aPLs เป็นคำทั่วไปสำหรับกลุ่มของออโตแอนติบอดีที่มีฟอสโฟลิปิดและ/หรือโปรตีนที่จับกับฟอสโฟลิปิดเป็นแอนติเจนเป้าหมาย aPLs พบได้มากในผู้ป่วยที่เป็นโรคภูมิต้านตนเอง เช่น APS, SLE และกลุ่มอาการ Sjögren aPLs เป็นตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการที่เด่นชัดที่สุดของ APS และเป็นตัวทำนายความเสี่ยงหลักของเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันและการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติในผู้ป่วย APS ในบรรดา aPLs นั้น สารต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิต้านตนเอง (LA), แอนติคาร์ดิโอลิปินแอนติบอดี (aCL) และแอนติ-β-ไกลโคโปรตีน I (αβGPⅠ) ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการในมาตรฐานการจำแนกประเภท APS ได้ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในทางคลินิกและกลายเป็นหนึ่งในการทดสอบออโตแอนติบอดีที่พบบ่อยที่สุดในห้องปฏิบัติการทางคลินิก
เมื่อเปรียบเทียบกับแอนติบอดี aCL และ anti-βGPⅠ แล้ว LA มีความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งกว่ากับภาวะลิ่มเลือดอุดตันและการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ LA มีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันสูงกว่า acL และมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับการแท้งบุตรในครรภ์ที่อายุครรภ์มากกว่า 10 สัปดาห์ กล่าวโดยสรุป การตรวจพบ LA เป็นบวกอย่างต่อเนื่องเป็นตัวบ่งชี้ความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันและภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด
LA เป็นการทดสอบการทำงานที่ใช้ตรวจสอบว่าร่างกายมี LA หรือไม่ โดยอาศัยข้อเท็จจริงที่ว่า LA สามารถยืดเวลาการแข็งตัวของเลือดในวิถีทางที่ขึ้นอยู่กับฟอสโฟลิปิดต่างๆ ในหลอดทดลองได้ วิธีการตรวจหา LA ได้แก่:
1. การตรวจคัดกรอง: รวมถึงการทดสอบเวลาการแข็งตัวของเลือดด้วยพิษงูเจือจาง (dRVVT), การทดสอบเวลาการแข็งตัวของเลือดด้วยทรอมโบพลาสตินบางส่วนที่กระตุ้นแล้ว (APTT), วิธีการทดสอบเวลาการแข็งตัวของเลือดด้วยซิลิกา, การทดสอบเวลาการแข็งตัวของเลือดด้วยงูยักษ์ และการทดสอบเวลาเอนไซม์จากหลอดเลือดดำงู ปัจจุบัน แนวทางการตรวจหาแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด (aPLs) ระดับนานาชาติ เช่น สมาคมระหว่างประเทศว่าด้วยภาวะลิ่มเลือดและการห้ามเลือด (ISTH) และสถาบันมาตรฐานห้องปฏิบัติการทางคลินิก (CLSI) แนะนำให้ตรวจหา LA โดยใช้สองเส้นทางการแข็งตัวของเลือดที่แตกต่างกัน ในจำนวนนี้ dRVVT และ APTT เป็นวิธีการตรวจที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในระดับสากล โดยปกติแล้ว dRVVT จะถูกใช้เป็นวิธีแรกที่เลือกใช้ และ APTT ที่มีความไวสูงกว่า (ใช้ฟอสโฟลิปิดต่ำหรือซิลิกาเป็นตัวกระตุ้น) จะถูกใช้เป็นวิธีที่สอง
2. การทดสอบการผสม: นำพลาสมาของผู้ป่วยมาผสมกับพลาสมาของผู้ที่มีสุขภาพดี (อัตราส่วน 1:1) เพื่อยืนยันว่าระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดที่ยาวนานไม่ได้เกิดจากการขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด
3. การทดสอบยืนยัน: มีการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นหรือองค์ประกอบของฟอสโฟลิปิดเพื่อยืนยันการมีอยู่ของ LA
ควรทราบว่าตัวอย่างที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการตรวจ LA ควรเก็บจากผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด เนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยวาร์ฟาริน เฮปาริน และยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานตัวใหม่ (เช่น ริวาโรซาแบน) อาจมีผลการตรวจ LA เป็นบวกปลอม ดังนั้น ผลการตรวจ LA ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดจึงควรได้รับการตีความอย่างระมัดระวัง นอกจากนี้ การตรวจ LA ควรได้รับการตีความอย่างระมัดระวังในภาวะเฉียบพลันทางคลินิกด้วย เนื่องจากระดับโปรตีน C-reactive ที่สูงขึ้นอย่างเฉียบพลันอาจรบกวนผลการตรวจได้เช่นกัน
APS เป็นโรคภูมิต้านทานตนเองที่มีอาการทางคลินิกหลัก ได้แก่ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดซ้ำๆ การแท้งบุตรซ้ำๆ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ เป็นต้น ร่วมกับการตรวจพบแอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด (aPL) ในระดับปานกลางถึงสูงอย่างต่อเนื่อง
APS เป็นหนึ่งในสาเหตุไม่กี่อย่างของการตั้งครรภ์ผิดปกติที่สามารถรักษาได้ การจัดการ APS อย่างเหมาะสมสามารถช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ในการปฏิบัติงานทางคลินิก APS ควรครอบคลุมถึงผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับ aPLs เช่น livedo reticularis, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และโรคลิ้นหัวใจ รวมถึงผู้ที่ตรงตามเกณฑ์การจำแนกทางคลินิกและมีระดับ aPLs ต่ำอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยเหล่านี้ยังมีความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันและการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติด้วย
เป้าหมายหลักของการรักษา APS คือการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดและการหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
เอกสารอ้างอิง
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia และคณะ แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรม[J] วารสารการแพทย์ภายในของจีน
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. ความก้าวหน้าในการวินิจฉัยและการรักษาโรคแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรม[J]. วารสารเวชศาสตร์ภายในทางคลินิก
[3] แนวทางปฏิบัติของ BSH แนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการตรวจสอบและการจัดการกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิปิด
[4] คณะกรรมการโรคลิ่มเลือดและการห้ามเลือดของสมาคมโรงพยาบาลวิจัยแห่งประเทศจีน ข้อตกลงร่วมกันเกี่ยวกับการกำหนดมาตรฐานการตรวจจับและการรายงานสารต้านการแข็งตัวของเลือดลูปัส[J]
นามบัตร
วีแชทจีน