Ujian lupus antikoagulan (LA) merupakan bahagian penting dalam ujian makmal untuk antibodi antifosfolipid dan telah disyorkan untuk digunakan dalam pelbagai situasi klinikal, seperti diagnosis makmal sindrom antifosfolipid (APS) dan lupus eritematosus sistemik (SLE), penilaian risiko tromboembolisme vena (VTE), dan penjelasan tentang masa tromboplastin separa teraktif (APTT) yang berpanjangan dan tidak dapat dijelaskan. Artikel ini akan membantu anda membiasakan diri dengan apa itu sindrom antifosfolipid (APS).
Sindrom Antifosfolipid (APS) ialah penyakit autoimun dengan kejadian trombosis vaskular berulang, pengguguran spontan berulang, trombositopenia, dan sebagainya sebagai manifestasi klinikal utama, disertai dengan spektrum antibodi antifosfolipid (aPL) bertiter sederhana dan tinggi positif yang berterusan. Ia biasanya dibahagikan kepada APS primer dan APS sekunder, yang mana kebanyakannya sekunder kepada penyakit tisu penghubung seperti lupus eritematosus sistemik (SLE) dan sindrom Sjögren. Manifestasi klinikal APS adalah kompleks dan pelbagai, dan semua sistem badan boleh terjejas, dengan manifestasi yang paling menonjol ialah trombosis vaskular. Patogenesis APS ialah aPL yang beredar mengikat pada fosfolipid permukaan sel dan protein pengikat fosfolipid, mengaktifkan sel endotel, PLT dan wBc, yang membawa kepada kejadian trombosis vaskular dan komplikasi obstetrik, dan menggalakkan berlakunya komplikasi autoimun dan keradangan yang lain. Walaupun aPL bersifat patogenik, trombosis hanya berlaku sekali-sekala, menunjukkan bahawa "serangan sekunder" jangka pendek seperti jangkitan, keradangan, pembedahan, kehamilan dan faktor pencetus lain adalah penting dalam proses trombosis.
Malah, APS bukanlah sesuatu yang luar biasa. Kajian menunjukkan bahawa 25% pesakit yang mengalami strok tanpa sebab yang jelas di bawah umur 45 tahun adalah positif aPL, 14% pesakit yang mengalami kejadian trombosis vena berulang adalah positif aPL, dan 15% hingga 20% pesakit wanita yang mengalami keguguran berulang adalah positif aPL. Disebabkan oleh kurangnya pemahaman tentang jenis penyakit ini oleh doktor, purata masa diagnosis APS yang tertangguh adalah kira-kira 2.9 tahun. APS biasanya lebih biasa berlaku pada wanita, dengan nisbah wanita: lelaki 9:1, dan lebih biasa berlaku pada orang muda dan pertengahan umur, tetapi 12.7% pesakit berumur >50 tahun.
1. Peristiwa trombotik
Manifestasi klinikal trombosis vaskular dalam APS bergantung pada jenis, lokasi dan saiz saluran darah yang terjejas, dan boleh ditunjukkan sebagai saluran darah tunggal atau berbilang yang terlibat. Tromboembolisme vena (VTE) lebih biasa dalam APS, paling kerap berlaku pada vena dalam bahagian bawah kaki. Ia juga boleh menjejaskan sinus vena intrakranial, retina, subklavia, hati, buah pinggang, dan vena kava superior dan inferior. Trombosis arteri (AT) APS paling biasa berlaku dalam arteri intrakranial, dan juga boleh menjejaskan arteri buah pinggang, arteri koronari, arteri mesenterik, dsb. Di samping itu, pesakit APS juga mungkin mempunyai trombosis mikrovaskular pada kulit, mata, jantung, paru-paru, buah pinggang dan organ lain. Meta-analisis mendapati bahawa positif lupus antikoagulan (LA) mempunyai risiko tromboembolisme yang lebih besar berbanding antibodi antifosfolipid (acL); Kajian klinikal telah menunjukkan bahawa pesakit APS dengan aPL positif [iaitu, LA, aCL, antibodi glikoprotein I (αβGPI) positif] menunjukkan risiko trombosis yang tinggi, termasuk kadar trombosis sebanyak 44.2% dalam tempoh 10 tahun.
2. Kehamilan patologi
Patofisiologi manifestasi obstetrik APS adalah sama kompleks dan mungkin berbeza-beza mengikut peringkat kehamilan, mengakibatkan heterogeniti ciri-ciri klinikal yang diperhatikan. Keradangan, pengaktifan komplemen, dan trombosis plasenta semuanya dianggap sebagai faktor patogenik APS obstetrik. Kehamilan patologi yang disebabkan oleh APS adalah salah satu daripada beberapa punca yang boleh dicegah dan dirawat, dan pengurusan yang betul dapat meningkatkan hasil kehamilan dengan berkesan. Satu meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2009 mendapati bahawa kehadiran LA dan aCL dikaitkan secara signifikan dengan kematian janin pada >10 minggu kehamilan; satu kajian sistematik dan meta-analisis baru-baru ini juga mendapati bahawa positif LA dikaitkan rapat dengan kematian janin. Pada pesakit yang diketahui menghidap APS, risiko kematian janin masih setinggi 10% hingga 12% walaupun dengan rawatan standard heparin dan aspirin dos rendah. Bagi pesakit APS yang mempunyai simptom preeklampsia atau kekurangan plasenta yang teruk, kehadiran LA dan aCL dikaitkan secara signifikan dengan preeklampsia; keguguran awal berulang (<10 minggu kehamilan) adalah komplikasi obstetrik yang sering mempertimbangkan kemungkinan APS.
1. Trombositopenia
Trombositopenia merupakan salah satu manifestasi klinikal biasa pesakit APS, dengan insiden 20%~53%. Biasanya, APS sekunder SLE lebih mudah mengalami trombositopenia berbanding APS primer. Tahap trombositopenia dalam pesakit APS selalunya ringan atau sederhana. Patogenesis yang mungkin termasuk aPL yang mengikat secara langsung pada platelet untuk mengaktifkan dan mengagregatkan platelet, penggunaan mikroangiopati trombotik, penggunaan sejumlah besar trombosis, peningkatan pengekalan dalam limpa, dan reaksi buruk yang berkaitan dengan ubat antikoagulan yang diwakili oleh heparin. Oleh kerana trombositopenia boleh meningkatkan risiko pendarahan, doktor mempunyai beberapa kebimbangan tentang penggunaan terapi antitrombotik dalam pesakit APS dengan trombositopenia, dan juga secara salah percaya bahawa trombositopenia APS boleh mengurangkan risiko berulangnya kejadian trombotik dalam pesakit. Malah, sebaliknya, kajian telah menunjukkan bahawa risiko berulangnya kejadian trombotik dalam pesakit APS dengan trombositopenia meningkat dengan ketara, jadi ia harus dirawat dengan lebih aktif.
2. CAPS ialah penyakit yang jarang berlaku dan mengancam nyawa yang dicirikan oleh pelbagai (≥3) embolisme vaskular dalam sebilangan kecil pesakit APS dalam tempoh masa yang singkat (≤7 hari), biasanya dengan titer yang tinggi, yang menjejaskan saluran darah kecil, dan pengesahan histopatologi trombosis dalam saluran darah kecil. Positiviti APL berterusan dalam tempoh 12 minggu, menyebabkan kegagalan pelbagai organ dan risiko kematian, yang dikenali sebagai sindrom antifosfolipid bencana. Insidennya adalah kira-kira 1.0%, tetapi kadar kematian adalah setinggi 50% ~ 70%, selalunya disebabkan oleh strok, ensefalopati, pendarahan, jangkitan, dsb. Patogenesis yang mungkin berlaku ialah pembentukan ribut trombotik dan ribut keradangan dalam tempoh masa yang singkat.
aPL ialah istilah umum untuk sekumpulan autoantibodi dengan fosfolipid dan/atau protein pengikat fosfolipid sebagai antigen sasaran. APL terutamanya ditemui pada pesakit dengan penyakit autoimun seperti APS, SLE dan sindrom Sjögren. Ia merupakan penanda makmal APS yang paling ciri dan peramal risiko utama kejadian trombotik dan kehamilan patologi pada pesakit APS. Antaranya, antikoagulan lupus (LA), antibodi antikardiolipin (aCL) dan antibodi anti-β-glikoprotein I (αβGPⅠ), sebagai penunjuk makmal dalam piawaian klasifikasi APS, telah digunakan secara meluas dalam amalan klinikal dan telah menjadi salah satu ujian autoantibodi yang paling biasa di makmal klinikal.
Berbanding dengan antibodi aCL dan anti-βGPⅠ, LA mempunyai korelasi yang lebih kuat dengan trombosis dan kehamilan patologi. LA mempunyai risiko trombosis yang lebih tinggi daripada acL. Dan ia berkait rapat dengan keguguran semasa kehamilan >10 minggu. Pendek kata, LA yang positif secara berterusan adalah peramal tunggal yang paling berkesan untuk risiko trombosis dan morbiditi kehamilan.
LA ialah ujian fungsian yang menentukan sama ada badan menghidap LA berdasarkan fakta bahawa LA boleh memanjangkan masa pembekuan pelbagai laluan yang bergantung kepada fosfolipid secara in vitro. Kaedah pengesanan LA termasuk:
1. Ujian saringan: termasuk masa bisa ular tedung yang dicairkan (dRVVT), masa tromboplastin separa teraktif (APTT), kaedah masa pembekuan silika, masa pembekuan ular gergasi dan masa enzim urat ular. Pada masa ini, garis panduan pengesanan aPL antarabangsa seperti Persatuan Antarabangsa mengenai Trombosis dan Haemostasis (ISTH) dan Institut Piawaian Makmal Klinikal (CLSI) mengesyorkan agar LA dikesan melalui dua laluan pembekuan yang berbeza. Antaranya, dRVVT dan APTT adalah kaedah pengesanan yang paling biasa digunakan di peringkat antarabangsa. Biasanya dRVVT digunakan sebagai kaedah pilihan pertama, dan APTT yang lebih sensitif (fosfolipid rendah atau silika sebagai pengaktif) digunakan sebagai kaedah kedua.
2. Ujian pencampuran: Plasma pesakit dicampurkan dengan plasma yang sihat (1:1) untuk mengesahkan bahawa masa pembekuan yang berpanjangan bukan disebabkan oleh kekurangan faktor pembekuan.
3. Ujian pengesahan: Kepekatan atau komposisi fosfolipid diubah untuk mengesahkan kehadiran LA.
Perlu diingatkan bahawa sampel ideal untuk LA harus dikumpulkan daripada pesakit yang belum menerima terapi antikoagulan, kerana pesakit yang dirawat dengan warfarin, heparin dan antikoagulan oral baharu (seperti rivaroxaban) mungkin mempunyai keputusan ujian LA positif palsu; oleh itu, keputusan ujian LA pesakit yang menerima terapi antikoagulan harus ditafsirkan dengan berhati-hati. Di samping itu, ujian LA juga harus ditafsirkan dengan berhati-hati dalam keadaan klinikal akut, kerana peningkatan akut dalam tahap protein C-reaktif juga boleh mengganggu keputusan ujian.
APS ialah penyakit autoimun dengan kejadian trombosis vaskular berulang, pengguguran spontan berulang, trombositopenia, dan sebagainya sebagai manifestasi klinikal utama, disertai dengan titer aPL sederhana dan tinggi yang berterusan.
APS adalah salah satu daripada beberapa punca kehamilan patologi yang boleh dirawat. Pengurusan APS yang betul boleh meningkatkan hasil kehamilan dengan berkesan.
Dalam kerja klinikal, APS juga harus merangkumi pesakit dengan manifestasi klinikal berkaitan aPL seperti livedo reticularis, trombositopenia dan penyakit injap jantung, serta mereka yang memenuhi kriteria klasifikasi klinikal dan mempunyai titer aPL yang berterusan rendah. Pesakit sedemikian juga mempunyai risiko kejadian trombotik dan kehamilan patologi.
Matlamat rawatan APS terutamanya termasuk mencegah trombosis dan mengelakkan kegagalan kehamilan.
Rujukan
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia, dsb. Garis panduan diagnosis dan rawatan untuk sindrom antifosfolipid[J]. Jurnal Perubatan Dalaman Cina
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Kemajuan dalam diagnosis dan rawatan sindrom antifosfolipid[J]. Jurnal Perubatan Dalaman Klinikal
[3] GARIS PANDUAN BSH Garis panduan mengenai penyiasatan dan pengurusan sindrom antifosfolipid.
[4] Jawatankuasa Trombosis dan Hemostasis Persatuan Hospital Penyelidikan Cina. Konsensus mengenai penyeragaman pengesanan dan pelaporan antikoagulan lupus[J].
Kad perniagaan
WeChat Cina