Lupus antikoagülan (LA) testi, antifosfolipid antikorları için yapılan laboratuvar testlerinin önemli bir parçasıdır ve antifosfolipid sendromu (APS) ve sistemik lupus eritematozus (SLE) laboratuvar tanısı, venöz tromboembolizm (VTE) risk değerlendirmesi ve açıklanamayan uzamış aktif parsiyel tromboplastin zamanının (APTT) açıklanması gibi çeşitli klinik durumlarda kullanılması önerilmiştir. Bu makale, antifosfolipid sendromunun (APS) ne olduğunu anlamanıza yardımcı olacaktır.
Antifosfolipid sendromu (APS), tekrarlayan vasküler trombotik olaylar, tekrarlayan spontan düşükler, trombositopeni vb. ana klinik belirtileri olan ve kalıcı orta ve yüksek titrede pozitif antifosfolipid antikor spektrumu (aPL) ile birlikte görülen otoimmün bir hastalıktır. Genellikle primer APS ve sekonder APS olarak ikiye ayrılır; sekonder APS çoğunlukla sistemik lupus eritematozus (SLE) ve Sjögren sendromu gibi bağ dokusu hastalıklarına ikincildir. APS'nin klinik belirtileri karmaşık ve çeşitlidir ve vücudun tüm sistemlerini etkileyebilir; en belirgin belirtisi ise vasküler trombozdur. APS'nin patogenezi, dolaşımdaki aPL'nin hücre yüzeyindeki fosfolipidlere ve fosfolipid bağlayıcı proteinlere bağlanarak endotel hücrelerini, trombositleri ve beyaz kan hücrelerini aktive etmesi, vasküler trombotik olaylara ve obstetrik komplikasyonlara yol açması ve diğer otoimmün ve inflamatuar komplikasyonların ortaya çıkmasını teşvik etmesidir. aPL patojenik olmasına rağmen, tromboz yalnızca ara sıra meydana gelir; bu da enfeksiyon, iltihaplanma, ameliyat, gebelik ve diğer tetikleyici faktörler gibi kısa vadeli "ikincil etkilerin" tromboz sürecinde önemli olduğunu göstermektedir.
Aslında APS nadir görülen bir durum değildir. Çalışmalar, 45 yaşın altındaki açıklanamayan inme geçiren hastaların %25'inin aPL pozitif olduğunu, tekrarlayan venöz tromboz olayları yaşayan hastaların %14'ünün aPL pozitif olduğunu ve tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan kadın hastaların %15 ila %20'sinin aPL pozitif olduğunu göstermiştir. Klinisyenlerin bu hastalık türünü yeterince anlamaması nedeniyle, APS'nin ortalama gecikmeli tanı süresi yaklaşık 2,9 yıldır. APS genellikle kadınlarda daha yaygındır, kadın:erkek oranı 9:1'dir ve genç ve orta yaşlı kişilerde daha sık görülür, ancak hastaların %12,7'si 50 yaşın üzerindedir.
1. Trombotik olaylar
APS'de vasküler trombozun klinik belirtileri, etkilenen kan damarlarının tipine, yerine ve büyüklüğüne bağlıdır ve tek veya çoklu kan damarı tutulumu şeklinde ortaya çıkabilir. Venöz tromboembolizm (VTE), APS'de daha yaygındır ve en sık alt ekstremitelerin derin venlerinde görülür. Ayrıca intrakraniyal venöz sinüsleri, retinayı, subklaviyan arteri, karaciğeri, böbrekleri ve superior ve inferior vena kavaları da etkileyebilir. APS'de arteriyel tromboz (AT) en sık intrakraniyal arterlerde görülür ve ayrıca renal arterleri, koroner arterleri, mezenterik arterleri vb. de etkileyebilir. Ek olarak, APS hastalarında deri, gözler, kalp, akciğerler, böbrekler ve diğer organlarda mikrovasküler tromboz da görülebilir. Meta-analiz, lupus antikoagülan (LA) pozitifliğinin, antifosfolipid antikorlarından (acL) daha yüksek tromboembolizm riski taşıdığını bulmuştur; Klinik çalışmalar, pozitif aPL'ye sahip APS hastalarının [yani, LA, aCL, glikoprotein I antikorları (αβGPI) pozitifliği] yüksek oranda tromboz riski taşıdığını ve 10 yıl içinde tromboz oranının %44,2 olduğunu göstermiştir.
2. Patolojik gebelik
APS'nin obstetrik belirtilerinin patofizyolojisi de aynı derecede karmaşıktır ve gebeliğin evresine göre değişebilir, bu da gözlemlenen klinik özelliklerin heterojenliğine yol açar. Enflamasyon, kompleman aktivasyonu ve plasental tromboz, obstetrik APS'nin patojenik faktörleri olarak kabul edilir. APS'nin neden olduğu patolojik gebelik, önlenebilen ve tedavi edilebilen az sayıdaki nedenden biridir ve uygun yönetim gebelik sonuçlarını etkili bir şekilde iyileştirebilir. 2009 yılında yayınlanan bir meta-analiz, LA ve aCL varlığının gebeliğin 10. haftasından sonra fetal ölümle önemli ölçüde ilişkili olduğunu bulmuştur; yakın zamanda yapılan bir sistematik inceleme ve meta-analiz de LA pozitifliğinin fetal ölümle yakından ilişkili olduğunu bulmuştur. APS'si olduğu bilinen hastalarda, heparin ve düşük doz aspirin gibi standart tedaviyle bile fetal ölüm riski %10 ila %12 kadar yüksektir. Şiddetli preeklampsi veya plasental yetmezlik semptomları olan APS hastalarında, LA ve aCL varlığı preeklampsi ile önemli ölçüde ilişkilidir; Tekrarlayan erken düşükler (<10 gebelik haftası), sıklıkla APS olasılığını akla getiren bir obstetrik komplikasyondur.
1. Trombositopeni
Trombositopeni, APS hastalarında %20 ila %53 oranında görülen yaygın klinik belirtilerden biridir. Genellikle, SLE'ye bağlı sekonder APS, primer APS'ye göre trombositopeniye daha yatkındır. APS hastalarında trombositopeni derecesi genellikle hafif veya orta düzeydedir. Olası patogenez, aPL'lerin doğrudan trombositlere bağlanarak trombositleri aktive etmesi ve kümelendirmesi, trombotik mikroanjiyopatinin tüketimi, büyük miktarda trombozun tüketimi, dalakta artan tutulum ve heparin gibi antikoagülan ilaçlarla ilgili yan etkileri içerir. Trombositopeni kanama riskini artırabileceğinden, klinisyenler trombositopenili APS hastalarında antitrombotik tedavi kullanımı konusunda bazı endişeler taşımakta ve hatta APS trombositopenisinin hastalarda trombotik olayların tekrarlama riskini azaltabileceğine yanlışlıkla inanmaktadırlar. Aslında tam tersine, yapılan çalışmalar, trombositopenisi olan APS hastalarında trombotik olayların tekrarlama riskinin önemli ölçüde arttığını göstermiştir; bu nedenle daha aktif bir şekilde tedavi edilmelidir.
2. CAPS, APS hastalarının küçük bir kısmında kısa bir süre içinde (≤7 gün) çoklu (≥3) vasküler emboli ile karakterize, nadir görülen, yaşamı tehdit eden bir hastalıktır. Genellikle yüksek titrelerle ortaya çıkan emboli küçük kan damarlarını etkiler ve küçük kan damarlarında tromboz histopatolojik olarak doğrulanır. APL pozitifliği 12 hafta boyunca devam ederek çoklu organ yetmezliğine ve ölüm riskine neden olur ve felaket niteliğinde antifosfolipid sendromu olarak bilinir. Görülme sıklığı yaklaşık %1,0'dır, ancak ölüm oranı %50-70 kadar yüksektir ve genellikle inme, ensefalopati, kanama, enfeksiyon vb. nedenlere bağlıdır. Olası patogenezi, kısa bir süre içinde trombotik fırtına ve inflamatuar fırtınanın oluşmasıdır.
aPL'ler, hedef antijenleri fosfolipidler ve/veya fosfolipid bağlayıcı proteinler olan bir grup otoantikor için kullanılan genel bir terimdir. aPL'ler esas olarak APS, SLE ve Sjögren sendromu gibi otoimmün hastalıkları olan hastalarda bulunur. APS'nin en karakteristik laboratuvar belirteçleri ve APS hastalarında trombotik olayların ve patolojik gebeliğin ana risk belirleyicileridir. Bunlar arasında, APS sınıflandırma standardında laboratuvar göstergeleri olarak kullanılan lupus antikoagülanı (LA), antikardiyolipin antikorları (aCL) ve anti-β-glikoprotein I (αβGPⅠ) antikorları, klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmakta ve klinik laboratuvarlarda en sık yapılan otoantikor testlerinden biri haline gelmiştir.
aCL ve anti-βGPⅠ antikorlarıyla karşılaştırıldığında, LA'nın tromboz ve patolojik gebelikle daha güçlü bir ilişkisi vardır. LA, aCL'den daha yüksek bir tromboz riski taşır ve 10 haftadan büyük gebeliklerde düşükle yakından ilişkilidir. Kısacası, sürekli pozitif LA, trombotik risk ve gebelik morbiditesinin en etkili tek belirleyicisidir.
LA, vücutta LA olup olmadığını belirleyen fonksiyonel bir testtir; LA'nın in vitro olarak farklı fosfolipid bağımlı yolların pıhtılaşma süresini uzatabilmesi gerçeğine dayanır. LA'nın tespit yöntemleri şunlardır:
1. Tarama testi: seyreltilmiş engerek zehri zamanı (dRVVT), aktive edilmiş kısmi tromboplastin zamanı (APTT), silika pıhtılaşma zamanı yöntemi, dev yılan pıhtılaşma zamanı ve yılan damar enzimi zamanı dahil. Şu anda, Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği (ISTH) ve Klinik Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) gibi uluslararası aPL tespit kılavuzları, LA'nın iki farklı pıhtılaşma yoluyla tespit edilmesini önermektedir. Bunlar arasında dRVVT ve APTT, uluslararası alanda en yaygın kullanılan tespit yöntemleridir. Genellikle dRVVT ilk tercih edilen yöntem olarak kullanılır ve daha hassas olan APTT (düşük fosfolipid veya aktivatör olarak silika) ikinci yöntem olarak kullanılır.
2. Karıştırma testi: Uzun süren pıhtılaşma süresinin pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğinden kaynaklanmadığını doğrulamak için hastanın plazması sağlıklı plazma ile (1:1 oranında) karıştırılır.
3. Doğrulama testi: LA'nın varlığını doğrulamak için fosfolipidlerin konsantrasyonu veya bileşimi değiştirilir.
Şunu belirtmekte fayda var ki, LA için ideal örnek, antikoagülan tedavi almamış hastalardan alınmalıdır; çünkü varfarin, heparin ve yeni oral antikoagülanlarla (rivaroksaban gibi) tedavi gören hastalarda yanlış pozitif LA test sonuçları görülebilir; bu nedenle, antikoagülan tedavi alan hastaların LA test sonuçları dikkatle yorumlanmalıdır. Ayrıca, akut klinik durumda da LA testinin sonuçları dikkatle yorumlanmalıdır, çünkü C-reaktif protein düzeylerindeki akut yükselmeler de test sonuçlarını etkileyebilir.
APS, tekrarlayan vasküler trombotik olaylar, tekrarlayan spontan düşükler, trombositopeni vb. ana klinik belirtileri olan ve sürekli orta ve yüksek titrelerde aPL'lerin eşlik ettiği otoimmün bir hastalıktır.
APS, patolojik gebeliğin tedavi edilebilir nedenlerinden biridir. APS'nin doğru yönetimi, gebelik sonuçlarını etkili bir şekilde iyileştirebilir.
Klinik çalışmalarda, APS'ye, livedo reticularis, trombositopeni ve kalp kapak hastalığı gibi aPL'lerle ilişkili klinik belirtileri olan hastaların yanı sıra, klinik sınıflandırma kriterlerini karşılayan ve sürekli düşük aPL titrelerine sahip hastalar da dahil edilmelidir. Bu tür hastalarda ayrıca trombotik olaylar ve patolojik gebelik riski de bulunmaktadır.
APS'nin tedavi hedefleri başlıca trombüs oluşumunu önlemek ve gebelik kaybını engellemektir.
Referanslar
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia ve diğerleri. Antifosfolipid sendromu için tanı ve tedavi kılavuzları[J]. Çin İç Hastalıkları Dergisi
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Antifosfolipid sendromunun tanı ve tedavisindeki gelişmeler[J]. Klinik İç Hastalıkları Dergisi
[3] BSH KILAVUZU Antifosfolipid sendromunun araştırılması ve yönetimine ilişkin kılavuzlar.
[4] Çin Araştırma Hastaneleri Derneği Tromboz ve Hemostaz Komitesi. Lupus antikoagülan tespiti ve raporlamasının standardizasyonuna ilişkin konsensus[J].
Kartvizit
Çin WeChat