Тест на лупус антикоагулант (ЛА) је важан део лабораторијског теста за антифосфолипидна антитела и препоручује се за употребу у различитим клиничким ситуацијама, као што су лабораторијска дијагноза антифосфолипидног синдрома (АПС) и системског еритематозног лупуса (СЛЕ), процена ризика од венске тромбоемболије (ВТЕ) и објашњење необјашњивог продуженог активираног парцијалног тромбопластинског времена (АПТТ). Овај чланак ће вам помоћи да се упознате са тим шта је антифосфолипидни синдром (АПС).
Антифосфолипидни синдром (АФС) је аутоимуна болест са рекурентним васкуларним тромботичним догађајима, рекурентним спонтаним побачајима, тромбоцитопенијом итд. као главним клиничким манифестацијама, праћеним перзистентним средњим и високим титром позитивног спектра антифосфолипидних антитела (аФС). Обично се дели на примарни АФС и секундарни АФС, од којих је други углавном секундарни у односу на болести везивног ткива као што су системски еритематозни лупус (СЛЕ) и Шегренов синдром. Клиничке манифестације АФС су сложене и разноврсне, и могу бити погођени сви системи тела, а најистакнутија манифестација је васкуларна тромбоза. Патогенеза АФС-а је да се циркулишући аФС везује за фосфолипиде на површини ћелија и протеине који везују фосфолипиде, активирајући ендотелне ћелије, тромбоцитопатије и бели кров у крвним судовима, што доводи до васкуларних тромботичних догађаја и акушерских компликација, и подстиче појаву других аутоимуних и инфламаторних компликација. Иако је аФС патоген, тромбоза се јавља само повремено, што указује да су краткорочни „секундарни ударци“ као што су инфекција, упала, операција, трудноћа и други фактори који окидају неопходни у процесу тромбозе.
У ствари, АПС није неуобичајен. Студије су показале да је 25% пацијената са необјашњивим можданим ударом млађих од 45 година позитивно на аПЛ-ове, 14% пацијената са рекурентним венским тромбозама је позитивно на аПЛ-ове, а 15% до 20% пацијенткиња са рекурентним губитком трудноће је позитивно на аПЛ-ове. Због недостатка разумевања ове врсте болести од стране клиничара, просечно време одлагања дијагнозе АПС-а је око 2,9 година. АПС је обично чешћи код жена, са односом жена и мушкараца од 9:1, и чешћи је код младих и људи средњих година, али 12,7% пацијената је старије од 50 година.
1. Тромботички догађаји
Клиничке манифестације васкуларне тромбозе код АПС зависе од врсте, локације и величине захваћених крвних судова и могу се манифестовати као захваћеност једног или више крвних судова. Венска тромбоемболија (ВТЕ) је чешћа код АПС, најчешће у дубоким венама доњих екстремитета. Такође може утицати на интракранијалне венске синусе, мрежњачу, субклавијалне вене, јетру, бубреге и горњу и доњу шупљу вену. Артеријска тромбоза (АТ) код АПС је најчешћа у интракранијалним артеријама, а може утицати и на бубрежне артерије, коронарне артерије, мезентеричне артерије итд. Поред тога, пацијенти са АПС могу имати и микроваскуларну тромбозу у кожи, очима, срцу, плућима, бубрезима и другим органима. Мета-анализа је открила да позитивност на лупус антикоагулант (ЛА) има већи ризик од тромбоемболије него на антифосфолипидна антитела (ацЛ); клиничке студије су показале да пацијенти са АПС са позитивним аПЛ [тј. позитивношћу на ЛА, аЦЛ, антитела на гликопротеин И (αβГПИ)] показују висок ризик од тромбозе, укључујући стопу тромбозе од 44,2% у року од 10 година.
2. Патолошка трудноћа
Патофизиологија акушерских манифестација АПС је подједнако сложена и може варирати у зависности од фазе трудноће, што резултира хетерогеношћу посматраних клиничких карактеристика. Упала, активација комплемента и плацентарна тромбоза се сматрају патогеним факторима акушерског АПС-а. Патолошка трудноћа изазвана АПС-ом један је од ретких узрока који се могу спречити и лечити, а правилно лечење може ефикасно побољшати исходе трудноће. Мета-анализа објављена 2009. године открила је да је присуство ЛА и аЦЛ значајно повезано са феталном смрћу након >10 недеља гестације; недавни систематски преглед и мета-анализа такође су открили да је позитивност ЛА уско повезана са феталном смрћу. Код пацијената за које се зна да имају АПС, ризик од феталне смрти је и даље висок, чак 10% до 12%, чак и уз стандардни третман хепарином и ниским дозама аспирина. Код пацијената са АПС-ом са тешким симптомима прееклампсије или плацентарне инсуфицијенције, присуство ЛА и аЦЛ је значајно повезано са прееклампсијом; поновљени рани побачај (<10 недеља гестације) је акушерска компликација која често разматра могућност АПС-а.
1. Тромбоцитопенија
Тромбоцитопенија је једна од уобичајених клиничких манифестација пацијената са АПС, са инциденцом од 20%~53%. Обично је секундарни АПС код системског лупуса еритематозуса (СЛЕ) склонији тромбоцитопенији него примарни АПС. Степен тромбоцитопеније код пацијената са АПС је често благ или умерен. Могућа патогенеза укључује аПЛ који се директно везују за тромбоците ради активирања и агрегације тромбоцита, потрошњу тромботичке микроангиопатије, потрошњу великих количина тромбозе, повећано задржавање у слезини и нежељене реакције повезане са антикоагулантним лековима које представља хепарин. Пошто тромбоцитопенија може повећати ризик од крварења, клиничари имају извесну забринутост због употребе антитромботске терапије код пацијената са АПС са тромбоцитопенијом, па чак и погрешно верују да тромбоцитопенија код АПС може смањити ризик од поновног појављивања тромботичних догађаја код пацијената. У ствари, напротив, студије су показале да је ризик од поновног појављивања тромботичних догађаја код пацијената са АПС са тромбоцитопенијом значајно повећан, па га треба активније лечити.
2. CAPS је ретка, животно угрожавајућа болест коју карактеришу вишеструке (≥3) васкуларне емболије код малог броја пацијената са APS у кратком временском периоду (≤7 дана), обично са високим титрима, које погађају мале крвне судове и хистопатолошку потврду тромбозе у малим крвним судовима. Позитивност APL перзистира у року од 12 недеља, узрокујући отказивање више органа и ризик од смрти, познато као катастрофални антифосфолипидни синдром. Његова инциденца је око 1,0%, али је стопа смртности чак 50%~70%, често због можданог удара, енцефалопатије, хеморагије, инфекције итд. Његова могућа патогенеза је формирање тромботичке олује и инфламаторне олује у кратком временском периоду.
аПЛ је општи термин за групу аутоантитела са фосфолипидима и/или протеинима који везују фосфолипиде као циљним антигенима. аПЛ се углавном налазе код пацијената са аутоимуним болестима као што су АПС, СЛЕ и Шегренов синдром. Они су најкарактеристичнији лабораторијски маркери АПС и главни предиктори ризика од тромботичних догађаја и патолошке трудноће код пацијената са АПС. Међу њима, лупус антикоагулант (ЛА), антикардиолипинска антитела (аЦЛ) и анти-β-гликопротеин I (αβGPⅠ) антитела, као лабораторијски индикатори у стандарду класификације АПС, широко се користе у клиничкој пракси и постали су један од најчешћих тестова на аутоантитела у клиничким лабораторијама.
У поређењу са aCL и анти-βGPⅠ антителима, LA има јачу корелацију са тромбозом и патолошком трудноћом. LA има већи ризик од тромбозе него acL. И уско је повезана са побачајем у трудноћи >10 недеља. Укратко, перзистентно позитивна LA је најефикаснији појединачни предиктор тромботског ризика и морбидитета трудноће.
ЛА је функционални тест који утврђује да ли тело има ЛА на основу чињенице да ЛА може продужити време коагулације различитих фосфолипидно-зависних путева in vitro. Методе детекције ЛА укључују:
1. Скрининг тест: укључујући време разблаженог змијског отрова (dRVVT), време активираног парцијалног тромбопластина (APTT), методу времена коагулације силицијум диоксидом, време коагулације џиновске змије и време ензима змијске вене. Тренутно, међународне смернице за детекцију aPL, као што су Међународно друштво за тромбозу и хемостазу (ISTH) и Институт за клиничке лабораторијске стандарде (CLSI), препоручују да се LA детектује помоћу два различита пута коагулације. Међу њима, dRVVT и APTT су најчешће коришћене методе детекције на међународном нивоу. Обично се dRVVT користи као прва метода избора, а осетљивија APTT (ниски фосфолипиди или силицијум диоксид као активатор) се користи као друга метода.
2. Тест мешања: Плазма пацијента се меша са здравом плазмом (1:1) како би се потврдило да продужено време коагулације није последица недостатка фактора коагулације.
3. Тест потврде: Концентрација или састав фосфолипида се мења да би се потврдило присуство ЛА.
Вреди напоменути да идеалан узорак за ЛА треба прикупити од пацијената који нису примали антикоагулантну терапију, јер пацијенти лечени варфарином, хепарином и новим оралним антикоагулансима (као што је ривароксабан) могу имати лажно позитивне резултате ЛА теста; стога резултате ЛА теста пацијената који примају антикоагулантну терапију треба тумачити са опрезом. Поред тога, тестирање ЛА такође треба тумачити са опрезом у акутном клиничком окружењу, јер акутно повишење нивоа Ц-реактивног протеина такође може ометати резултате теста.
АПС је аутоимуна болест са рекурентним васкуларним тромботичним догађајима, рекурентним спонтаним побачајима, тромбоцитопенијом итд. као главним клиничким манифестацијама, праћена перзистентним средњим и високим титрима аПЛ.
АФС је један од ретких узрока патолошке трудноће који се могу лечити. Правилно лечење АФС-а може ефикасно побољшати исходе трудноће.
У клиничком раду, АПС треба да укључи и пацијенте са клиничким манифестацијама повезаним са аПЛ као што су ливедо ретикуларис, тромбоцитопенија и болест срчаних залистака, као и оне који испуњавају клиничке критеријуме класификације и имају перзистентно ниске титре аПЛ. Такви пацијенти такође имају ризик од тромботичних догађаја и патолошке трудноће.
Циљеви лечења АПС-а углавном укључују спречавање тромбозе и избегавање неуспеха трудноће.
Референце
[1] Жао Ђиулијанг, Шен Хаили, Чај Кесја и др. Смернице за дијагнозу и лечење антифосфолипидног синдрома [J]. Кинески часопис за интерну медицину
[2] Бу Ђин, Лиу Јухонг. Напредак у дијагнози и лечењу антифосфолипидног синдрома [J]. Часопис за клиничку интерну медицину
[3] BSH УПУТСТВО Смернице за испитивање и лечење антифосфолипидног синдрома.
[4] Комитет за тромбозу и хемостазу Кинеског друштва истраживачких болница. Консензус о стандардизацији откривања и извештавања о лупусним антикоагулансима [J].
Визит карта
Кинески ВиЧет