Test na lupus antikoagulant (LA) je dôležitou súčasťou laboratórneho testu na antifosfolipidové protilátky a odporúča sa na použitie v rôznych klinických situáciách, ako je laboratórna diagnostika antifosfolipidového syndrómu (APS) a systémového lupus erythematosus (SLE), hodnotenie rizika venóznej tromboembólie (VTE) a vysvetlenie nevysvetliteľného predĺženého aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT). Tento článok vám pomôže oboznámiť sa s tým, čo je antifosfolipidový syndróm (APS).
Antifosfolipidový syndróm (APS) je autoimunitné ochorenie s hlavnými klinickými prejavmi ako sú recidivujúce cievne trombotické udalosti, recidivujúce spontánne potraty, trombocytopénia atď., sprevádzané pretrvávajúcim stredne a vysoko titrovým pozitívnym spektrom antifosfolipidových protilátok (aPL). Zvyčajne sa delí na primárny APS a sekundárny APS, pričom sekundárny APS je väčšinou sekundárny k ochoreniam spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus (SLE) a Sjögrenov syndróm. Klinické prejavy APS sú komplexné a rozmanité a môžu byť postihnuté všetky systémy tela, pričom najvýraznejším prejavom je cievna trombóza. Patogenéza APS spočíva v tom, že cirkulujúci aPL sa viaže na fosfolipidy na povrchu buniek a proteíny viažuce fosfolipidy, čím aktivuje endotelové bunky, PLT a wBc, čo vedie k cievnym trombotickým udalostiam a pôrodníckym komplikáciám a podporuje výskyt ďalších autoimunitných a zápalových komplikácií. Hoci je aPL patogénny, trombóza sa vyskytuje len príležitostne, čo naznačuje, že krátkodobé „sekundárne údery“, ako je infekcia, zápal, chirurgický zákrok, tehotenstvo a iné spúšťacie faktory, sú nevyhnutné v procese trombózy.
V skutočnosti nie je APS nezvyčajný. Štúdie ukázali, že 25 % pacientov s nevysvetliteľnou cievnou mozgovou príhodou mladších ako 45 rokov má pozitívny aPL, 14 % pacientov s opakovanými venóznymi trombózami má pozitívny aPL a 15 % až 20 % pacientok s opakovanými potratmi má pozitívny aPL. Vzhľadom na nedostatočné pochopenie tohto typu ochorenia zo strany lekárov je priemerný čas oneskorenej diagnózy APS približne 2,9 roka. APS je zvyčajne častejší u žien, s pomerom žien a mužov 9:1, a je častejší u mladých a stredných ľudí, ale 12,7 % pacientov má viac ako 50 rokov.
1. Trombotické príhody
Klinické prejavy vaskulárnej trombózy pri APS závisia od typu, umiestnenia a veľkosti postihnutých ciev a môžu sa prejavovať ako postihnutie jednej alebo viacerých ciev. Venózna tromboembólia (VTE) je pri APS častejšia, najčastejšie v hlbokých žilách dolných končatín. Môže tiež postihnúť intrakraniálne venózne dutiny, sietnicu, podkľúčne tepny, pečeň, obličky a hornú a dolnú dutú žilu. Arteriálna trombóza (AT) pri APS je najčastejšia v intrakraniálnych artériách a môže postihnúť aj renálne artérie, koronárne artérie, mezenterické artérie atď. Okrem toho môžu mať pacienti s APS aj mikrovaskulárnu trombózu v koži, očiach, srdci, pľúcach, obličkách a iných orgánoch. Metaanalýza zistila, že pozitivita lupus antikoagulancií (LA) má vyššie riziko tromboembólie ako antifosfolipidové protilátky (acL); klinické štúdie ukázali, že pacienti s APS s pozitívnym aPL [t. j. pozitivita LA, aCL, protilátok proti glykoproteínu I (αβGPI)] vykazujú vysoké riziko trombózy vrátane miery trombózy 44,2 % v priebehu 10 rokov.
2. Patologické tehotenstvo
Patofyziológia pôrodníckych prejavov APS je rovnako zložitá a môže sa líšiť v závislosti od štádia tehotenstva, čo vedie k heterogenite pozorovaných klinických znakov. Zápal, aktivácia komplementu a placentárna trombóza sa považujú za patogénne faktory pôrodníckeho APS. Patologické tehotenstvo spôsobené APS je jednou z mála príčin, ktorým možno predchádzať a liečiť ich, a správna liečba môže účinne zlepšiť výsledky tehotenstva. Metaanalýza publikovaná v roku 2009 zistila, že prítomnosť LA a aCL bola významne spojená s úmrtím plodu vo veku > 10 týždňov tehotenstva; nedávny systematický prehľad a metaanalýza tiež zistili, že pozitivita LA bola úzko spojená s úmrtím plodu. U pacientok s APS je riziko úmrtia plodu stále vysoké, a to až 10 % až 12 %, a to aj pri štandardnej liečbe heparínom a nízkymi dávkami aspirínu. U pacientok s APS so závažnými príznakmi preeklampsie alebo placentárnej insuficiencie je prítomnosť LA a aCL významne spojená s preeklampsiou; opakované skoré potraty (< 10 týždňov tehotenstva) sú pôrodníckou komplikáciou, ktorá často zvažuje možnosť APS.
1. Trombocytopénia
Trombocytopénia je jedným z bežných klinických prejavov pacientov s APS s incidenciou 20 % až 53 %. Sekundárny APS pri SLE je zvyčajne náchylnejší na trombocytopéniu ako primárny APS. Stupeň trombocytopénie u pacientov s APS je často mierny alebo stredne závažný. Medzi možné patogenézy patrí priama väzba aPL na krvné doštičky za účelom ich aktivácie a agregácie, konzumácia trombotickej mikroangiopatie, konzumácia veľkého množstva trombózy, zvýšená retencia v slezine a nežiaduce reakcie súvisiace s antikoagulačnými liekmi, ako je heparín. Keďže trombocytopénia môže zvýšiť riziko krvácania, lekári majú určité obavy z používania antitrombotickej liečby u pacientov s APS s trombocytopéniou a dokonca sa mylne domnievajú, že trombocytopénia pri APS môže znížiť riziko recidívy trombotických príhod u pacientov. V skutočnosti štúdie naopak ukázali, že riziko recidívy trombotických príhod u pacientov s APS s trombocytopéniou je významne zvýšené, preto by sa malo liečiť aktívnejšie.
2. CAPS je zriedkavé, život ohrozujúce ochorenie charakterizované viacnásobnými (≥3) cievnymi embóliami u malého počtu pacientov s APS v krátkom časovom období (≤7 dní), zvyčajne s vysokými titrami, postihujúcimi malé cievy a histopatologickým potvrdením trombózy v malých cievach. Pozitivita APL pretrváva do 12 týždňov, čo spôsobuje zlyhanie viacerých orgánov a riziko úmrtia, známe ako katastrofický antifosfolipidový syndróm. Jeho incidencia je približne 1,0 %, ale úmrtnosť dosahuje až 50 % až 70 %, často v dôsledku mozgovej príhody, encefalopatie, krvácania, infekcie atď. Jeho možnou patogenézou je vznik trombotickej búrky a zápalovej búrky v krátkom časovom období.
aPL je všeobecný termín pre skupinu autoprotilátok s fosfolipidmi a/alebo proteínmi viažucimi fosfolipidy ako cieľovými antigénmi. aPL sa nachádzajú hlavne u pacientov s autoimunitnými ochoreniami, ako je APS, SLE a Sjögrenov syndróm. Sú najcharakteristickejšími laboratórnymi markermi APS a hlavnými rizikovými prediktormi trombotických príhod a patologického tehotenstva u pacientov s APS. Medzi nimi sa lupus antikoagulant (LA), protilátky proti kardiolipínu (aCL) a protilátky proti β-glykoproteínu I (αβGPⅠ) ako laboratórne indikátory v klasifikačnom štandarde APS široko používajú v klinickej praxi a stali sa jedným z najbežnejších testov autoprotilátok v klinických laboratóriách.
V porovnaní s aCL a protilátkami anti-βGPⅠ má LA silnejšiu koreláciu s trombózou a patologickým tehotenstvom. LA má vyššie riziko trombózy ako acL. A úzko súvisí s potratom v tehotenstve > 10 týždňov. Stručne povedané, pretrvávajúce pozitívne LA je najúčinnejším jednotlivým prediktorom trombotického rizika a morbidity v tehotenstve.
LA je funkčný test, ktorý určuje, či má telo LA na základe skutočnosti, že LA môže in vitro predĺžiť koagulačný čas rôznych dráh závislých od fosfolipidov. Medzi metódy detekcie LA patria:
1. Skríningový test: vrátane času zriedeného jedu vretienky (dRVVT), aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT), metódy koagulačného času s oxidom kremičitým, koagulačného času obrovského hada a enzýmového času z hadej žily. V súčasnosti medzinárodné smernice pre detekciu aPL, ako napríklad Medzinárodná spoločnosť pre trombózu a hemostázu (ISTH) a Inštitút pre klinické laboratórne štandardy (CLSI), odporúčajú, aby sa LA detekovala dvoma rôznymi koagulačnými cestami. Spomedzi nich sú dRVVT a APTT medzinárodne najčastejšie používanými detekčnými metódami. dRVVT sa zvyčajne používa ako prvá metóda voľby a citlivejšia APTT (nízke fosfolipidy alebo oxid kremičitý ako aktivátor) sa používa ako druhá metóda.
2. Test miešania: Plazma pacienta sa zmieša so zdravou plazmou (1:1), aby sa potvrdilo, že predĺžený čas koagulácie nie je spôsobený nedostatkom koagulačných faktorov.
3. Potvrdzovací test: Koncentrácia alebo zloženie fosfolipidov sa zmení, aby sa potvrdila prítomnosť LA.
Stojí za zmienku, že ideálna vzorka na LA by sa mala odobrať od pacientov, ktorí nedostávali antikoagulačnú liečbu, pretože pacienti liečení warfarínom, heparínom a novými perorálnymi antikoagulanciami (ako je rivaroxaban) môžu mať falošne pozitívne výsledky testu LA; preto by sa výsledky testu LA u pacientov užívajúcich antikoagulačnú liečbu mali interpretovať s opatrnosťou. Okrem toho by sa testovanie LA malo interpretovať s opatrnosťou aj v akútnom klinickom prostredí, pretože akútne zvýšenie hladín C-reaktívneho proteínu môže tiež ovplyvniť výsledky testu.
APS je autoimunitné ochorenie s hlavnými klinickými prejavmi ako sú opakujúce sa cievne trombotické príhody, opakované spontánne potraty, trombocytopénia atď., sprevádzané pretrvávajúcimi strednými a vysokými titrami aPL.
APS je jednou z mála liečiteľných príčin patologického tehotenstva. Správna liečba APS môže účinne zlepšiť výsledky tehotenstva.
V klinickej práci by mal APS zahŕňať aj pacientov s klinickými prejavmi súvisiacimi s aPL, ako je livedo reticularis, trombocytopénia a ochorenie srdcových chlopní, ako aj tých, ktorí spĺňajú klinické klasifikačné kritériá a majú pretrvávajúce nízke titre aPL. Takíto pacienti majú tiež riziko trombotických príhod a patologického tehotenstva.
Cieľmi liečby APS je najmä prevencia trombózy a zabránenie zlyhaniu tehotenstva.
Referencie
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia a kol. Diagnostické a liečebné pokyny pre antifosfolipidový syndróm [J]. Čínsky časopis internej medicíny
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Pokroky v diagnostike a liečbe antifosfolipidového syndrómu [J]. Journal of Clinical Internal Medicine
[3] Usmernenia BSH pre vyšetrovanie a liečbu antifosfolipidového syndrómu.
[4] Výbor pre trombózu a hemostázu Čínskej spoločnosti výskumných nemocníc. Konsenzus o štandardizácii detekcie a hlásenia lupusových antikoagulancií [J].
Vizitka
Čínsky WeChat