Тест на волчаночный антикоагулянт (ВА) является важной частью лабораторного исследования на антифосфолипидные антитела и рекомендуется для использования в различных клинических ситуациях, таких как лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС) и системной красной волчанки (СКВ), оценка риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и объяснение необъяснимого удлинения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Эта статья поможет вам ознакомиться с тем, что такое антифосфолипидный синдром (АФС).
Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются рецидивирующие сосудистые тромботические события, рецидивирующие спонтанные аборты, тромбоцитопения и др., сопровождающиеся стойким наличием антифосфолипидных антител (АФЛ) в средних и высоких титрах. Обычно его делят на первичный и вторичный АФС, последний чаще всего является следствием заболеваний соединительной ткани, таких как системная красная волчанка (СКВ) и синдром Шегрена. Клинические проявления АФС сложны и разнообразны, и могут поражаться все системы организма, при этом наиболее выраженным проявлением является сосудистый тромбоз. Патогенез АФС заключается в том, что циркулирующие АФЛ связываются с фосфолипидами на поверхности клеток и фосфолипид-связывающими белками, активируя эндотелиальные клетки, тромбоциты и лейкоциты, что приводит к сосудистым тромботическим событиям и акушерским осложнениям, а также способствует возникновению других аутоиммунных и воспалительных осложнений. Хотя антифосфолипидные антитела (aPL) являются патогенными, тромбоз возникает лишь изредка, что указывает на то, что кратковременные «вторичные факторы», такие как инфекция, воспаление, хирургическое вмешательство, беременность и другие провоцирующие факторы, играют важную роль в процессе тромбообразования.
На самом деле, антифосфолипидный синдром (АФС) не является редкостью. Исследования показали, что у 25% пациентов с необъяснимым инсультом в возрасте до 45 лет обнаруживаются антифосфолипидные антитела (аФЛ), у 14% пациентов с рецидивирующими венозными тромбозами — аФЛ, и у 15–20% женщин с рецидивирующими выкидышами — аФЛ. Из-за недостаточного понимания этого типа заболевания врачами средняя задержка в диагностике АФС составляет около 2,9 лет. АФС обычно чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин 9:1) и чаще у молодых и людей среднего возраста, но 12,7% пациентов старше 50 лет.
1. Тромботические события
Клинические проявления сосудистого тромбоза при АФС зависят от типа, локализации и размера пораженных кровеносных сосудов и могут проявляться как в виде поражения одного или нескольких сосудов. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) чаще встречается при АФС, чаще всего в глубоких венах нижних конечностей. Она также может поражать внутричерепные венозные синусы, сетчатку, подключичную вену, печень, почки, верхнюю и нижнюю полые вены. Артериальный тромбоз (АТ) при АФС чаще всего встречается во внутричерепных артериях и может также поражать почечные артерии, коронарные артерии, брыжеечные артерии и т. д. Кроме того, у пациентов с АФС может наблюдаться микрососудистый тромбоз кожи, глаз, сердца, легких, почек и других органов. Метаанализ показал, что положительный результат на волчаночный антикоагулянт (ВА) связан с более высоким риском тромбоэмболии, чем антифосфолипидные антитела (АФА); Клинические исследования показали, что у пациентов с АФС с положительными антифосфолипидными антителами (т.е., антителами к волчаночному антикоагулянту, антикардиолипиновым антителам, антителам к гликопротеину I (αβGPI)) наблюдается высокий риск тромбоза, в том числе частота тромбозов составляет 44,2% в течение 10 лет.
2. Патологическая беременность
Патофизиология акушерских проявлений АФС столь же сложна и может варьироваться в зависимости от стадии беременности, что приводит к гетерогенности наблюдаемых клинических признаков. Воспаление, активация комплемента и тромбоз плаценты считаются патогенными факторами акушерского АФС. Патологическая беременность, вызванная АФС, является одной из немногих причин, которые можно предотвратить и лечить, а правильное ведение беременности может эффективно улучшить ее исходы. Метаанализ, опубликованный в 2009 году, показал, что наличие волчаночного антикоагулянта (ЛА) и антикардиолипиновых антител (аКЛ) было значительно связано с внутриутробной гибелью плода на сроке более 10 недель беременности; недавний систематический обзор и метаанализ также показали, что положительный результат на ЛА тесно связан с внутриутробной гибелью плода. У пациенток с подтвержденным АФС риск внутриутробной гибели плода остается высоким — от 10% до 12% — даже при стандартном лечении гепарином и низкими дозами аспирина. У пациенток с АФС, имеющих тяжелые симптомы преэклампсии или плацентарной недостаточности, наличие LA и aCL значительно связано с преэклампсией; рецидивирующие ранние выкидыши (<10 недель беременности) являются акушерским осложнением, которое часто заставляет задуматься о возможности АФС.
1. Тромбоцитопения
Тромбоцитопения является одним из распространенных клинических проявлений АФС, встречающимся у 20–53% пациентов. Как правило, вторичный АФС при СКВ более склонен к тромбоцитопении, чем первичный АФС. Степень тромбоцитопении у пациентов с АФС часто бывает легкой или умеренной. Возможный патогенез включает прямое связывание антифосфолипидных антител с тромбоцитами для их активации и агрегации, потребление тромботической микроангиопатии, потребление большого количества тромбоцитов, повышенную задержку в селезенке и побочные реакции, связанные с антикоагулянтными препаратами, такими как гепарин. Поскольку тромбоцитопения может повышать риск кровотечений, у врачей возникают опасения по поводу применения антитромботической терапии у пациентов с АФС и тромбоцитопенией, и даже ошибочно полагают, что тромбоцитопения при АФС может снизить риск рецидива тромботических событий у пациентов. На самом деле, напротив, исследования показали, что риск рецидива тромботических событий у пациентов с АФС и тромбоцитопенией значительно повышен, поэтому лечение должно быть более активным.
2. КАПС — редкое, угрожающее жизни заболевание, характеризующееся множественными (≥3) сосудистыми эмболиями у небольшого числа пациентов с АПС в течение короткого периода времени (≤7 дней), обычно с высокими титрами, поражающее мелкие кровеносные сосуды, с гистопатологическим подтверждением тромбоза в мелких кровеносных сосудах. Положительный результат на ОЛЛ сохраняется в течение 12 недель, вызывая полиорганную недостаточность и риск смерти, известный как катастрофический антифосфолипидный синдром. Его частота составляет около 1,0%, но смертность достигает 50–70%, часто из-за инсульта, энцефалопатии, кровотечений, инфекций и т. д. Возможный патогенез заключается в формировании тромботического и воспалительного шторма в короткий промежуток времени.
Антифосфолипидные антитела (aPL) — это общий термин для группы аутоантител, мишенями которых являются фосфолипиды и/или фосфолипид-связывающие белки. aPL в основном обнаруживаются у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как антифосфолипидный синдром (АФС), системная красная волчанка (СКВ) и синдром Шегрена. Они являются наиболее характерными лабораторными маркерами АФС и основными предикторами риска тромботических событий и патологической беременности у пациентов с АФС. Среди них волчаночный антикоагулянт (ВА), антикардиолипиновые антитела (аCL) и антитела к β-гликопротеину I (αβGPⅠ), как лабораторные показатели в стандарте классификации АФС, широко используются в клинической практике и стали одними из наиболее распространенных тестов на аутоантитела в клинических лабораториях.
По сравнению с антителами к кардиолипину (aCL) и антителами к бета-гликопротеину I (βGPⅠ), волчаночный антикоагулянт (LA) имеет более сильную корреляцию с тромбозом и патологической беременностью. LA сопряжен с более высоким риском тромбоза, чем acL. И он тесно связан с выкидышем при беременности сроком более 10 недель. Вкратце, постоянно положительный результат теста на LA является наиболее эффективным единственным прогностическим фактором риска тромбоза и осложнений беременности.
ЛА — это функциональный тест, определяющий наличие ЛА в организме на основе того факта, что ЛА может увеличивать время свертывания крови по различным фосфолипид-зависимым путям in vitro. Методы обнаружения ЛА включают:
1. Скрининговые тесты: включая время свертывания разбавленного яда гадюки (dRVVT), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), метод определения времени свертывания с использованием диоксида кремния, время свертывания с использованием гигантской змеи и время действия ферментов в венах змеи. В настоящее время международные руководства по обнаружению антифосфолипидных антител (aPL), такие как Международное общество по тромбозу и гемостазу (ISTH) и Институт стандартов клинических лабораторий (CLSI), рекомендуют определять волчаночный антикоагулянт двумя различными путями свертывания. Среди них dRVVT и АЧТВ являются наиболее часто используемыми методами обнаружения в мире. Обычно dRVVT используется в качестве первого метода, а более чувствительный АЧТВ (с низким содержанием фосфолипидов или использованием диоксида кремния в качестве активатора) используется в качестве второго метода.
2. Тест на смешивание: плазма пациента смешивается с плазмой здорового человека (1:1) для подтверждения того, что увеличение времени свертывания крови не обусловлено недостатком факторов свертывания.
3. Подтверждающий тест: для подтверждения наличия ЛА изменяется концентрация или состав фосфолипидов.
Следует отметить, что идеальный образец для анализа на волчаночный антикоагулянт (ВА) следует брать у пациентов, не получавших антикоагулянтную терапию, поскольку у пациентов, принимающих варфарин, гепарин и новые пероральные антикоагулянты (например, ривароксабан), могут наблюдаться ложноположительные результаты анализа на ВА; поэтому результаты анализа на ВА у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, следует интерпретировать с осторожностью. Кроме того, результаты анализа на ВА следует интерпретировать с осторожностью и в острой клинической ситуации, поскольку острое повышение уровня С-реактивного белка также может влиять на результаты анализа.
Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются рецидивирующие тромботические события в сосудах, рецидивирующие спонтанные аборты, тромбоцитопения и др., сопровождающиеся стойким сохранением средних и высоких титров антифосфолипидных антител.
Антифосфолипидный синдром (АФС) — одна из немногих поддающихся лечению причин патологической беременности. Правильное лечение АФС может значительно улучшить исходы беременности.
В клинической практике к антифосфолипидному синдрому (АФС) следует также относить пациентов с клиническими проявлениями, связанными с антифосфолипидами, такими как сетчатая ливедо, тромбоцитопения и заболевания клапанов сердца, а также тех, кто соответствует критериям клинической классификации и имеет стойко низкие титры антифосфолипидных антител. У таких пациентов также существует риск тромботических событий и патологической беременности.
Основные цели лечения АФС включают предотвращение тромбоза и предотвращение прерывания беременности.
Ссылки
[1] Чжао Цзюлян, Шэнь Хайли, Чай Кэся и др. Диагностика и рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома[J]. Китайский журнал внутренней медицины
[2] Бу Цзинь, Лю Юхун. Достижения в диагностике и лечении антифосфолипидного синдрома[J]. Журнал клинической внутренней медицины
[3] Руководство BSH. Руководство по исследованию и лечению антифосфолипидного синдрома.
[4] Комитет по тромбозу и гемостазу Китайского общества исследовательских больниц. Консенсус по стандартизации обнаружения и отчетности по волчаночному антикоагулянту[J].
Визитная карточка
Китайский WeChat