Testul anticoagulant lupic (AL) este o parte importantă a testului de laborator pentru anticorpii antifosfolipidici și a fost recomandat pentru utilizare într-o varietate de situații clinice, cum ar fi diagnosticul de laborator al sindromului antifosfolipidic (APS) și al lupusului eritematos sistemic (LES), evaluarea riscului de tromboembolism venos (TEV) și explicația timpului parțial de tromboplastină activată (TTPA) prelungit inexplicabil. Acest articol vă va ajuta să vă familiarizați cu ce este sindromul antifosfolipidic (APS).
Sindromul antifosfolipidic (SAPS) este o boală autoimună cu evenimente trombotice vasculare recurente, avort spontan recurent, trombocitopenie etc. ca principale manifestări clinice, însoțite de anticorpi antifosfolipidici (aPL) cu titru mediu și ridicat persistent. De obicei, este împărțit în SPA primar și SPA secundar, acesta din urmă fiind în mare parte secundar bolilor țesutului conjunctiv, cum ar fi lupusul eritematos sistemic (LES) și sindromul Sjögren. Manifestările clinice ale SPA sunt complexe și diverse, putând fi afectate toate sistemele organismului, cea mai proeminentă manifestare fiind tromboza vasculară. Patogeneza SPA constă în faptul că aPL circulant se leagă de fosfolipidele de la suprafața celulară și de proteinele care leagă fosfolipidele, activând celulele endoteliale, PLT-urile și celulele sanguine sanguine (WBc), ducând la evenimente trombotice vasculare și complicații obstetricale și promovând apariția altor complicații autoimune și inflamatorii. Deși aPL este patogen, tromboza apare doar ocazional, indicând faptul că „atacurile secundare” pe termen scurt, cum ar fi infecția, inflamația, intervenția chirurgicală, sarcina și alți factori declanșatori, sunt esențiale în procesul de tromboză.
De fapt, SLA nu este o afecțiune neobișnuită. Studiile au arătat că 25% dintre pacienții cu accident vascular cerebral inexplicabil sub vârsta de 45 de ani sunt aPL pozitivi, 14% dintre pacienții cu evenimente trombotice venoase recurente sunt aPL pozitivi, iar 15% până la 20% dintre pacientele cu pierderi recurente de sarcină sunt aPL pozitive. Din cauza lipsei de înțelegere a acestui tip de boală de către medici, timpul mediu de întârziere a diagnosticării SLA este de aproximativ 2,9 ani. SLA este de obicei mai frecvent la femei, cu un raport femei:bărbați de 9:1 și este mai frecvent la tineri și la persoanele de vârstă mijlocie, dar 12,7% dintre pacienți au peste 50 de ani.
1. Evenimente trombotice
Manifestările clinice ale trombozei vasculare în SLA depind de tipul, localizarea și dimensiunea vaselor de sânge afectate și se pot manifesta prin implicarea unui singur sau a mai multor vase de sânge. Tromboembolismul venos (TEV) este mai frecvent în SLA, cel mai frecvent în venele profunde ale extremităților inferioare. De asemenea, poate afecta sinusurile venoase intracraniene, retina, țesutul subclavicular, ficatul, rinichii și venele cave superioare și inferioare. Tromboza arterială (TA) cu SLA este cea mai frecventă în arterele intracraniene și poate afecta, de asemenea, arterele renale, arterele coronare, arterele mezenterice etc. În plus, pacienții cu SLA pot avea și tromboză microvasculară la nivelul pielii, ochilor, inimii, plămânilor, rinichilor și altor organe. Meta-analiza a constatat că prezența unui anticoagulant lupic (AL) prezintă un risc mai mare de tromboembolism decât anticorpii antifosfolipidici (acL); Studiile clinice au arătat că pacienții cu APL cu aPL pozitiv [adică, pozitivitate LA, aCL, anticorpi anti-glicoproteină I (αβGPI)] prezintă un risc crescut de tromboză, inclusiv o rată de tromboză de 44,2% în decurs de 10 ani.
2. Sarcina patologică
Fiziopatologia manifestărilor obstetricale ale SLA este la fel de complexă și poate varia în funcție de stadiul sarcinii, rezultând în heterogenitatea caracteristicilor clinice observate. Inflamația, activarea complementului și tromboza placentară sunt considerate factori patogeni ai SLA obstetrical. Sarcina patologică cauzată de SLA este una dintre puținele cauze care pot fi prevenite și tratate, iar un management adecvat poate îmbunătăți eficient rezultatele sarcinii. O meta-analiză publicată în 2009 a constatat că prezența LA și aCL a fost semnificativ asociată cu moartea fetală la >10 săptămâni de gestație; o revizuire sistematică și o meta-analiză recente au constatat, de asemenea, că pozitivitatea LA a fost strâns asociată cu moartea fetală. La pacientele despre care se știe că au SLA, riscul de moarte fetală este încă de 10% până la 12%, chiar și cu tratamentul standard cu heparină și aspirină în doze mici. Pentru pacientele cu SLA cu simptome severe de preeclampsie sau insuficiență placentară, prezența LA și aCL este semnificativ asociată cu preeclampsia; Avortul spontan precoce recurent (<10 săptămâni de gestație) este o complicație obstetricală care adesea ia în considerare posibilitatea unui APS.
1. Trombocitopenie
Trombocitopenia este una dintre manifestările clinice comune ale pacienților cu SPA, cu o incidență de 20%~53%. De obicei, SPA secundar cu LES este mai predispus la trombocitopenie decât SPA primar. Gradul de trombocitopenie la pacienții cu SPA este adesea ușor sau moderat. Patogeneza posibilă include legarea directă a aPL-urilor de trombocite pentru a activa și agrega trombocitele, consumul de microangiopatie trombotică, consumul de cantități mari de tromboză, retenția crescută în splină și reacțiile adverse legate de medicamentele anticoagulante reprezentate de heparină. Deoarece trombocitopenia poate crește riscul de sângerare, medicii au unele îngrijorări cu privire la utilizarea terapiei antitrombotice la pacienții cu SPA și trombocitopenie și chiar cred în mod eronat că trombocitopenia SPA poate reduce riscul de recurență a evenimentelor trombotice la pacienți. De fapt, dimpotrivă, studiile au arătat că riscul de recurență a evenimentelor trombotice la pacienții cu SPA și trombocitopenie este semnificativ crescut, așa că ar trebui tratat mai activ.
2. CAPS este o boală rară, care pune viața în pericol, caracterizată prin embolii vasculare multiple (≥3) la un număr mic de pacienți cu APS într-o perioadă scurtă de timp (≤7 zile), de obicei cu titruri ridicate, afectând vasele mici de sânge și confirmând histopatologic tromboza în vasele mici de sânge. Pozitivitatea LPA persistă în decurs de 12 săptămâni, provocând insuficiență multiplă de organe și risc de deces, cunoscut sub numele de sindrom antifosfolipidic catastrofal. Incidența sa este de aproximativ 1,0%, dar rata mortalității este de până la 50%~70%, adesea din cauza accidentului vascular cerebral, encefalopatiei, hemoragiei, infecției etc. Posibila sa patogeneză este formarea furtunii trombotice și a furtunii inflamatorii într-o perioadă scurtă de timp.
aPL-urile sunt un termen general pentru un grup de autoanticorpi cu fosfolipide și/sau proteine care leagă fosfolipidele ca antigene țintă. aPL-urile se găsesc în principal la pacienții cu boli autoimune, cum ar fi APS, LES și sindromul Sjögren. Acestea sunt cei mai caracteristici markeri de laborator ai APS și principalii predictori de risc pentru evenimente trombotice și sarcină patologică la pacienții cu APS. Printre aceștia, anticoagulantul lupic (AL), anticorpii anticardiolipină (aCL) și anticorpii anti-β-glicoproteina I (αβGPⅠ), ca indicatori de laborator în standardul de clasificare APS, au fost utilizați pe scară largă în practica clinică și au devenit unul dintre cele mai frecvente teste de autoanticorpi în laboratoarele clinice.
Comparativ cu aCL și anticorpii anti-βGPⅠ, LA are o corelație mai puternică cu tromboza și sarcina patologică. LA prezintă un risc mai mare de tromboză decât acL. Și este strâns legat de avortul spontan în sarcina >10 săptămâni. Pe scurt, LA persistent pozitiv este cel mai eficient predictor unic al riscului trombotic și al morbidității din sarcină.
LA este un test funcțional care determină dacă organismul are LA, pe baza faptului că LA poate prelungi timpul de coagulare al diferitelor căi dependente de fosfolipide in vitro. Metodele de detectare a LA includ:
1. Test de screening: include timpul de venin de viperă diluat (dRVVT), timpul de tromboplastină parțială activată (APTT), metoda timpului de coagulare cu silice, timpul de coagulare la șarpele gigant și timpul enzimei venei de șarpe. În prezent, ghidurile internaționale de detectare aPL-urilor, cum ar fi Societatea Internațională pentru Tromboză și Hemostază (ISTH) și Institutul de Standarde de Laborator Clinic (CLSI), recomandă ca LA să fie detectat prin două căi diferite de coagulare. Dintre acestea, dRVVT și APTT sunt cele mai frecvent utilizate metode de detectare la nivel internațional. De obicei, dRVVT este utilizat ca primă metodă de elecție, iar APTT, mai sensibilă (fosfolipide scăzute sau silice ca activator), este utilizată ca a doua metodă.
2. Test de amestecare: Plasma pacientului este amestecată cu plasmă sănătoasă (1:1) pentru a confirma că timpul de coagulare prelungit nu se datorează lipsei factorilor de coagulare.
3. Test de confirmare: Concentrația sau compoziția fosfolipidelor este modificată pentru a confirma prezența LA.
Este demn de remarcat faptul că proba ideală pentru LA ar trebui colectată de la pacienții care nu au primit terapie anticoagulantă, deoarece pacienții tratați cu warfarină, heparină și anticoagulante orale noi (cum ar fi rivaroxaban) pot avea rezultate fals pozitive ale testelor LA; prin urmare, rezultatele testelor LA ale pacienților care primesc terapie anticoagulantă trebuie interpretate cu prudență. În plus, testarea LA trebuie, de asemenea, interpretată cu prudență în contextul clinic acut, deoarece creșterile acute ale nivelurilor de proteină C reactivă pot interfera, de asemenea, cu rezultatele testelor.
APL este o boală autoimună cu evenimente trombotice vasculare recurente, avort spontan recurent, trombocitopenie etc. ca principale manifestări clinice, însoțite de titruri medii și ridicate persistente de aPL.
Sindromul acut de sindrom (SAPS) este una dintre puținele cauze tratabile ale sarcinii patologice. Gestionarea corectă a SAPS poate îmbunătăți eficient rezultatele sarcinii.
În activitatea clinică, APS ar trebui să includă și pacienții cu manifestări clinice legate de aPL-uri, cum ar fi livedo reticularis, trombocitopenie și boli valvulare cardiace, precum și pe cei care îndeplinesc criteriile de clasificare clinică și prezintă titruri scăzute persistente de aPL. Acești pacienți prezintă, de asemenea, riscul de evenimente trombotice și sarcină patologică.
Obiectivele tratamentului APS includ în principal prevenirea trombozei și evitarea eșecului sarcinii.
Referințe
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia și alții. Ghiduri de diagnostic și tratament pentru sindromul antifosfolipidic [J]. Revista Chineză de Medicină Internă
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Progrese în diagnosticul și tratamentul sindromului antifosfolipidic [J]. Journal of Clinical Internal Medicine
[3] GHIDUL BSH Ghiduri privind investigarea și gestionarea sindromului antifosfolipidic.
[4] Comitetul pentru Tromboză și Hemostază al Societății Chineze a Spitalelor de Cercetare. Consens privind standardizarea detectării și raportării anticoagulantelor lupusice [J].
Carte de vizită
WeChat chinezesc