O teste do anticoagulante lúpico (AL) é uma parte importante da investigação laboratorial de anticorpos antifosfolipídicos e tem sido recomendado para uso em diversas situações clínicas, como o diagnóstico laboratorial da síndrome antifosfolipídica (SAF) e do lúpus eritematoso sistêmico (LES), a avaliação do risco de tromboembolismo venoso (TEV) e a elucidação do prolongamento inexplicável do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). Este artigo ajudará você a se familiarizar com o que é a síndrome antifosfolipídica (SAF).
A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma doença autoimune caracterizada por eventos trombóticos vasculares recorrentes, aborto espontâneo recorrente, trombocitopenia, entre outras manifestações clínicas, acompanhadas pela presença persistente de anticorpos antifosfolipídicos (aPLs) em títulos médios e altos. Geralmente, é classificada em SAF primária e SAF secundária, sendo esta última, em sua maioria, secundária a doenças do tecido conjuntivo, como o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a síndrome de Sjögren. As manifestações clínicas da SAF são complexas e diversas, podendo afetar todos os sistemas do organismo, sendo a trombose vascular a manifestação mais proeminente. A patogênese da SAF envolve a ligação dos aPLs circulantes aos fosfolipídios e proteínas de ligação a fosfolipídios da superfície celular, ativando células endoteliais, plaquetas e leucócitos, levando a eventos trombóticos vasculares e complicações obstétricas, além de promover o surgimento de outras complicações autoimunes e inflamatórias. Embora os aPL sejam patogênicos, a trombose ocorre apenas ocasionalmente, indicando que "ataques secundários" de curto prazo, como infecção, inflamação, cirurgia, gravidez e outros fatores desencadeadores, são essenciais no processo de trombose.
Na verdade, a síndrome antifosfolipídica (SAF) não é incomum. Estudos demonstraram que 25% dos pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) inexplicado com menos de 45 anos apresentam anticorpos antifosfolipídicos (aPLs) positivos, 14% dos pacientes com eventos tromboembólicos venosos recorrentes apresentam aPLs positivos e de 15% a 20% das pacientes do sexo feminino com aborto espontâneo recorrente apresentam aPLs positivos. Devido ao desconhecimento dessa doença por parte dos médicos, o tempo médio para o diagnóstico tardio da SAF é de cerca de 2,9 anos. A SAF é geralmente mais comum em mulheres, com uma proporção de 9 mulheres para cada homem, e é mais frequente em pessoas jovens e de meia-idade, embora 12,7% dos pacientes tenham mais de 50 anos.
1. Eventos trombóticos
As manifestações clínicas da trombose vascular na síndrome antifosfolipídica (SAF) dependem do tipo, localização e tamanho dos vasos sanguíneos afetados, podendo se manifestar como envolvimento de um ou múltiplos vasos. O tromboembolismo venoso (TEV) é mais comum na SAF, afetando principalmente as veias profundas dos membros inferiores. Também pode afetar os seios venosos intracranianos, a retina, a veia subclávia, o fígado, os rins e as veias cavas superior e inferior. A trombose arterial (TA) na SAF é mais comum nas artérias intracranianas, podendo também afetar as artérias renais, coronárias, mesentéricas, entre outras. Além disso, pacientes com SAF podem apresentar trombose microvascular na pele, olhos, coração, pulmões, rins e outros órgãos. Uma metanálise demonstrou que a positividade para o anticoagulante lúpico (AL) está associada a um risco maior de tromboembolismo do que a presença de anticorpos antifosfolipídicos (acL). Estudos clínicos demonstraram que pacientes com síndrome antifosfolipídica (SAF) com aPL positivo [ou seja, positividade para anticoagulante lúpico (LA), anticorpos anticardiolipina (aCL) e anticorpos anti-glicoproteína I (αβGPI)] apresentam alto risco de trombose, incluindo uma taxa de trombose de 44,2% em 10 anos.
2. Gravidez patológica
A fisiopatologia das manifestações obstétricas da SAF é igualmente complexa e pode variar de acordo com o estágio da gravidez, resultando na heterogeneidade das características clínicas observadas. Inflamação, ativação do complemento e trombose placentária são considerados fatores patogênicos da SAF obstétrica. A gravidez patológica causada pela SAF é uma das poucas causas que podem ser prevenidas e tratadas, e o manejo adequado pode melhorar efetivamente os resultados da gravidez. Uma metanálise publicada em 2009 constatou que a presença de anticoagulante lúpico (AL) e anticorpos anticardiolipina (aCL) estava significativamente associada à morte fetal após 10 semanas de gestação; uma revisão sistemática e metanálise recente também constatou que a positividade para AL estava intimamente associada à morte fetal. Em pacientes com diagnóstico prévio de SAF, o risco de morte fetal permanece elevado, entre 10% e 12%, mesmo com o tratamento padrão com heparina e aspirina em baixa dose. Para pacientes com SAF que apresentam sintomas graves de pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária, a presença de AL e aCL está significativamente associada à pré-eclâmpsia. O aborto espontâneo recorrente no início da gestação (menos de 10 semanas) é uma complicação obstétrica que frequentemente leva em consideração a possibilidade de síndrome antifosfolipídica (SAF).
1. Trombocitopenia
A trombocitopenia é uma das manifestações clínicas comuns em pacientes com síndrome antifosfolipídica (SAF), com incidência de 20% a 53%. Geralmente, a SAF secundária ao lúpus eritematoso sistêmico (LES) é mais propensa à trombocitopenia do que a SAF primária. O grau de trombocitopenia em pacientes com SAF costuma ser leve ou moderado. A patogênese possível inclui a ligação direta de anticorpos antifosfolipídicos (aPLs) às plaquetas, ativando-as e promovendo sua agregação, o consumo de microangiopatia trombótica, o consumo de grandes quantidades de trombos, o aumento da retenção esplênica e reações adversas relacionadas a anticoagulantes, como a heparina. Como a trombocitopenia pode aumentar o risco de sangramento, os médicos têm algumas preocupações quanto ao uso de terapia antitrombótica em pacientes com SAF e trombocitopenia, chegando a acreditar erroneamente que a trombocitopenia associada à SAF pode reduzir o risco de recorrência de eventos trombóticos. Na verdade, estudos têm demonstrado que o risco de recorrência de eventos trombóticos em pacientes com SAF e trombocitopenia é significativamente maior, justificando, portanto, um tratamento mais ativo.
2. A Síndrome Antifosfolipídica Catastrófica (SAFc) é uma doença rara e potencialmente fatal, caracterizada por múltiplas (≥3) embolias vasculares em um pequeno número de pacientes com SAF em um curto período de tempo (≤7 dias), geralmente com altos títulos de anticorpos antifosfolipídicos (APL), afetando pequenos vasos sanguíneos, com confirmação histopatológica de trombose nesses vasos. A positividade para APL persiste por até 12 semanas, causando falência múltipla de órgãos e risco de morte, conhecida como síndrome antifosfolipídica catastrófica. Sua incidência é de cerca de 1,0%, mas a taxa de mortalidade chega a 50% a 70%, frequentemente devido a acidente vascular cerebral, encefalopatia, hemorragia, infecção, etc. Sua possível patogênese é a formação de uma tempestade trombótica e uma tempestade inflamatória em um curto período de tempo.
aPLs é um termo geral para um grupo de autoanticorpos que têm como alvo fosfolipídios e/ou proteínas de ligação a fosfolipídios. Os aPLs são encontrados principalmente em pacientes com doenças autoimunes, como a síndrome antifosfolipídica (SAF), o lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a síndrome de Sjögren. Eles são os marcadores laboratoriais mais característicos da SAF e os principais preditores de risco para eventos trombóticos e gravidez patológica em pacientes com SAF. Entre eles, o anticoagulante lúpico (AL), os anticorpos anticardiolipina (aCL) e os anticorpos anti-β-glicoproteína I (αβGPⅠ), como indicadores laboratoriais no padrão de classificação da SAF, têm sido amplamente utilizados na prática clínica e se tornaram alguns dos testes de autoanticorpos mais comuns em laboratórios clínicos.
Em comparação com os anticorpos aCL e anti-βGPⅠ, o anticoagulante lúpico (LA) apresenta uma correlação mais forte com trombose e complicações na gravidez. O LA está associado a um risco maior de trombose do que o aCL e está intimamente relacionado ao aborto espontâneo em gestações com mais de 10 semanas. Em resumo, a persistência da positividade do LA é o preditor isolado mais eficaz de risco trombótico e morbidade gestacional.
O anticoagulante lúpico (AL) é um teste funcional que determina se o organismo possui AL, baseado no fato de que o AL pode prolongar o tempo de coagulação de diferentes vias dependentes de fosfolipídios in vitro. Os métodos de detecção de AL incluem:
1. Teste de triagem: incluindo o tempo de veneno de víbora diluído (dRVVT), o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), o método de coagulação com sílica, o tempo de coagulação com sílica e o tempo de enzimas da veia de cobra. Atualmente, as diretrizes internacionais para detecção de aPLs, como as da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) e do Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais (CLSI), recomendam que o anticoagulante lúpico (AL) seja detectado por duas vias de coagulação diferentes. Entre elas, o dRVVT e o TTPA são os métodos de detecção mais comumente usados internacionalmente. Geralmente, o dRVVT é usado como método de primeira escolha, e o TTPA, mais sensível (com baixa concentração de fosfolipídios ou sílica como ativador), é usado como método de segunda escolha.
2. Teste de mistura: O plasma do paciente é misturado com plasma saudável (1:1) para confirmar que o tempo de coagulação prolongado não se deve à falta de fatores de coagulação.
3. Teste confirmatório: A concentração ou composição dos fosfolipídios é alterada para confirmar a presença de LA.
Vale ressaltar que a amostra ideal para o teste de anticoagulante lúpico (AL) deve ser coletada de pacientes que não estejam em uso de anticoagulantes, pois pacientes tratados com varfarina, heparina e novos anticoagulantes orais (como o rivaroxabano) podem apresentar resultados falso-positivos. Portanto, os resultados do teste de AL em pacientes em uso de anticoagulantes devem ser interpretados com cautela. Além disso, a interpretação do teste de AL também deve ser feita com cautela em contextos clínicos agudos, visto que elevações agudas nos níveis de proteína C-reativa podem interferir nos resultados.
A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma doença autoimune caracterizada por eventos trombóticos vasculares recorrentes, aborto espontâneo recorrente, trombocitopenia, entre outras manifestações clínicas, acompanhada por níveis persistentes médios e elevados de anticorpos antifosfolipídicos (aPL).
A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma das poucas causas tratáveis de gravidez patológica. O manejo adequado da SAF pode melhorar significativamente os resultados da gravidez.
Na prática clínica, a síndrome antifosfolipídica (SAF) também deve incluir pacientes com manifestações clínicas relacionadas a anticorpos antifosfolipídicos (aPLs), como livedo reticularis, trombocitopenia e valvulopatia cardíaca, bem como aqueles que atendem aos critérios de classificação clínica e apresentam títulos persistentemente baixos de aPLs. Esses pacientes também apresentam risco de eventos trombóticos e gravidez patológica.
Os objetivos do tratamento da síndrome antifosfolipídica (SAF) incluem principalmente a prevenção da trombose e a prevenção da falha na gravidez.
Referências
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia, et al. Diretrizes de diagnóstico e tratamento da síndrome antifosfolipídica[J]. Revista Chinesa de Medicina Interna
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Avanços no diagnóstico e tratamento da síndrome antifosfolipídica[J]. Revista de Medicina Interna Clínica
[3] DIRETRIZ BSH Diretrizes sobre a investigação e gestão da síndrome antifosfolipídica.
[4] Comitê de Trombose e Hemostasia da Sociedade Chinesa de Hospitais de Pesquisa. Consenso sobre a padronização da detecção e relato do anticoagulante lúpico[J].
Cartão de visita
WeChat chinês