Test antykoagulantu toczniowego (LA) jest ważnym elementem badań laboratoryjnych przeciwciał antyfosfolipidowych i jest zalecany do stosowania w różnych sytuacjach klinicznych, takich jak laboratoryjna diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego (APS) i tocznia rumieniowatego układowego (SLE), ocena ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) oraz wyjaśnienie niewyjaśnionego wydłużonego czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Ten artykuł pomoże Ci zrozumieć, czym jest zespół antyfosfolipidowy (APS).
Zespół antyfosfolipidowy (APS) to choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się nawracającymi zakrzepowymi incydentami naczyniowymi, nawracającymi poronieniami samoistnymi, trombocytopenią itp. jako głównymi objawami klinicznymi, którym towarzyszą utrzymujące się średnie i wysokie miana przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL). Zespół ten zazwyczaj dzieli się na pierwotny APS i wtórny APS, z których ten drugi jest najczęściej wtórny do chorób tkanki łącznej, takich jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE) i zespół Sjögrena. Objawy kliniczne APS są złożone i zróżnicowane, a dotknięte mogą zostać wszystkie układy organizmu, a najbardziej znaczącym objawem jest zakrzepica naczyniowa. Patogeneza APS polega na tym, że krążące aPL wiążą się z fosfolipidami powierzchniowymi komórek i białkami wiążącymi fosfolipidy, aktywując komórki śródbłonka, PLT i leukocyty, co prowadzi do zakrzepowych incydentów naczyniowych i powikłań położniczych oraz sprzyja wystąpieniu innych powikłań autoimmunologicznych i zapalnych. Mimo że aPL jest bakterią chorobotwórczą, zakrzepica występuje rzadko, co wskazuje, że w procesie zakrzepicy istotne znaczenie mają krótkotrwałe „czynniki wtórne”, takie jak infekcja, stan zapalny, zabieg chirurgiczny, ciąża i inne czynniki wyzwalające.
W rzeczywistości APS nie jest rzadkością. Badania wykazały, że 25% pacjentów z niewyjaśnionym udarem mózgu poniżej 45. roku życia ma dodatni wynik badania na obecność przeciwciał aPL, 14% pacjentów z nawracającymi epizodami zakrzepicy żylnej ma dodatni wynik badania na obecność przeciwciał aPL, a 15–20% pacjentek z nawracającymi poronieniami ma dodatni wynik badania na obecność przeciwciał aPL. Z powodu braku zrozumienia tego typu choroby przez lekarzy, średni czas opóźnienia rozpoznania APS wynosi około 2,9 roku. APS występuje zazwyczaj częściej u kobiet, ze stosunkiem kobiet do mężczyzn wynoszącym 9:1, i częściej występuje u osób młodych i w średnim wieku, ale 12,7% pacjentów ma ponad 50 lat.
1. Zdarzenia zakrzepowe
Objawy kliniczne zakrzepicy naczyniowej w APS zależą od rodzaju, lokalizacji i rozmiaru dotkniętych naczyń krwionośnych i mogą objawiać się zaangażowaniem pojedynczych lub wielu naczyń krwionośnych. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) występuje częściej w APS, najczęściej w żyłach głębokich kończyn dolnych. Może również dotyczyć zatok żylnych wewnątrzczaszkowych, siatkówki, żyły podobojczykowej, wątroby, nerek oraz żyły głównej górnej i dolnej. Zakrzepica tętnicza (AT) w APS występuje najczęściej w tętnicach wewnątrzczaszkowych i może również dotyczyć tętnic nerkowych, tętnic wieńcowych, tętnic krezkowych itp. Ponadto pacjenci z APS mogą mieć zakrzepicę mikronaczyniową w skórze, oczach, sercu, płucach, nerkach i innych narządach. Metaanaliza wykazała, że dodatni wynik testu na antykoagulant tocznia (LA) wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej niż obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (acL); badania kliniczne wykazały, że u pacjentów z APS z dodatnimi aPL [tj. dodatnimi przeciwciałami przeciwko LA, aCL, glikoproteinie I (αβGPI)] występuje wysokie ryzyko zakrzepicy, w tym wskaźnik zakrzepicy wynoszący 44,2% w ciągu 10 lat.
2.Ciąża patologiczna
Patofizjologia objawów położniczych APS jest równie złożona i może się różnić w zależności od etapu ciąży, co skutkuje niejednorodnością obserwowanych objawów klinicznych. Za czynniki patogenne położniczego APS uważa się stan zapalny, aktywację dopełniacza i zakrzepicę łożyska. Patologiczna ciąża spowodowana APS jest jedną z niewielu przyczyn, którym można zapobiegać i które można leczyć, a odpowiednie postępowanie może skutecznie poprawić wyniki ciąży. Metaanaliza opublikowana w 2009 roku wykazała, że obecność LA i aCL była istotnie związana ze śmiercią płodu >10. tygodnia ciąży; niedawny przegląd systematyczny i metaanaliza wykazały również, że dodatni wynik LA był ściśle związany ze śmiercią płodu. U pacjentek z rozpoznanym APS ryzyko śmierci płodu nadal wynosi od 10% do 12%, nawet przy standardowym leczeniu heparyną i małą dawką aspiryny. U pacjentek z APS i ciężkimi objawami stanu przedrzucawkowego lub niewydolności łożyska obecność LA i aCL jest istotnie związana z wystąpieniem stanu przedrzucawkowego; nawracające wczesne poronienia (<10. tygodnia ciąży) są powikłaniem położniczym, które często uwzględnia możliwość występowania APS.
1. Małopłytkowość
Małopłytkowość jest jednym z częstych objawów klinicznych u pacjentów z APS, z częstością występowania 20%–53%. Zwykle wtórny APS w SLE jest bardziej podatny na małopłytkowość niż pierwotny APS. Stopień małopłytkowości u pacjentów z APS jest często łagodny lub umiarkowany. Możliwa patogeneza obejmuje bezpośrednie wiązanie się przeciwciał aPL z płytkami krwi, co powoduje ich aktywację i agregację, zakrzepową mikroangiopatię, zakrzepicę w dużych ilościach, zwiększoną retencję w śledzionie oraz działania niepożądane związane z lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak heparyna. Ponieważ małopłytkowość może zwiększać ryzyko krwawienia, lekarze mają pewne obawy dotyczące stosowania terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów z APS i małopłytkowością, a nawet błędnie uważają, że małopłytkowość w APS może zmniejszyć ryzyko nawrotu zdarzeń zakrzepowych. Wręcz przeciwnie, badania wykazały, że ryzyko nawrotu zdarzeń zakrzepowych u chorych na APS z małopłytkowością jest znacznie zwiększone, dlatego należy podjąć bardziej aktywne leczenie.
2. CAPS to rzadka, zagrażająca życiu choroba charakteryzująca się licznymi (≥3) zatorami naczyniowymi u niewielkiej liczby pacjentów z APS w krótkim czasie (≤7 dni), zazwyczaj o wysokim mianie przeciwciał, obejmującymi małe naczynia krwionośne i histopatologicznym potwierdzeniem zakrzepicy w małych naczyniach krwionośnych. Pozytywny wynik testu na APL utrzymuje się przez 12 tygodni, powodując niewydolność wielonarządową i ryzyko zgonu, znane jako katastrofalny zespół antyfosfolipidowy. Częstość występowania wynosi około 1,0%, ale śmiertelność sięga 50%–70%, często z powodu udaru mózgu, encefalopatii, krwotoku, infekcji itp. Możliwą patogenezą jest powstanie w krótkim czasie burzy zakrzepowej i zapalnej.
Przeciwciała aPL to ogólne określenie grupy autoprzeciwciał, których docelowymi antygenami są fosfolipidy i/lub białka wiążące fosfolipidy. Przeciwciała aPL występują głównie u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak APS, SLE i zespół Sjögrena. Są one najbardziej charakterystycznymi markerami laboratoryjnymi APS i głównymi predyktorami ryzyka zdarzeń zakrzepowych i patologicznej ciąży u pacjentek z APS. Spośród nich antykoagulant toczniowy (LA), przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) i przeciwciała przeciwko β-glikoproteinie I (αβGPⅠ), jako wskaźniki laboratoryjne w standardzie klasyfikacji APS, są szeroko stosowane w praktyce klinicznej i stały się jednym z najczęstszych testów autoprzeciwciał w laboratoriach klinicznych.
W porównaniu z przeciwciałami aCL i anty-βGPⅠ, LA wykazuje silniejszą korelację z zakrzepicą i patologiczną ciążą. LA wiąże się z wyższym ryzykiem zakrzepicy niż acL. Jest również ściśle związany z poronieniem w ciąży >10. tygodnia. Krótko mówiąc, stale dodatni wynik LA jest najskuteczniejszym pojedynczym predyktorem ryzyka zakrzepicy i zachorowalności na ciążę.
LA to test czynnościowy, który określa, czy organizm ma LA, bazując na fakcie, że LA może wydłużać czas krzepnięcia różnych szlaków zależnych od fosfolipidów in vitro. Metody wykrywania LA obejmują:
1. Badanie przesiewowe: obejmujące czas rozcieńczonego jadu żmii (dRVVT), czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), metodę czasu krzepnięcia krzemionkowego, czas krzepnięcia olbrzymiego węża oraz czas enzymatyczny żyły węża. Obecnie międzynarodowe wytyczne dotyczące wykrywania aPL, takie jak Międzynarodowe Towarzystwo Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH) oraz Instytut Standardów Laboratoryjnych Klinicznych (CLSI), zalecają wykrywanie LA dwoma różnymi szlakami krzepnięcia. Spośród nich dRVVT i APTT są najczęściej stosowanymi metodami wykrywania na świecie. Zazwyczaj dRVVT jest stosowany jako metoda pierwszego wyboru, a bardziej czuły APTT (niskie stężenie fosfolipidów lub krzemionka jako aktywator) jako metoda druga.
2. Test mieszania: Osocze pacjenta miesza się z osoczem zdrowej osoby (1:1), aby potwierdzić, że wydłużony czas krzepnięcia nie jest spowodowany niedoborem czynników krzepnięcia.
3. Test potwierdzający: Aby potwierdzić obecność LA, zmienia się stężenie lub skład fosfolipidów.
Warto zauważyć, że idealną próbkę do badania LA należy pobrać od pacjentów, którzy nie otrzymywali leczenia przeciwzakrzepowego, ponieważ u pacjentów leczonych warfaryną, heparyną i nowymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (takimi jak rywaroksaban) wyniki badania LA mogą być fałszywie dodatnie; dlatego wyniki badania LA u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe należy interpretować ostrożnie. Ponadto, badanie LA należy interpretować ostrożnie również w ostrych stanach klinicznych, ponieważ gwałtowne podwyższenie poziomu białka C-reaktywnego może również wpływać na wyniki badania.
APS to choroba autoimmunologiczna, której głównymi objawami klinicznymi są nawracające zdarzenia zakrzepowe naczyń, nawracające poronienia samoistne, trombocytopenia itp., którym towarzyszą utrzymujące się średnie i wysokie miana przeciwciał aPL.
APS jest jedną z niewielu możliwych do leczenia przyczyn patologicznych ciąży. Prawidłowe leczenie APS może skutecznie poprawić wyniki ciąży.
W pracy klinicznej APS powinien również obejmować pacjentów z objawami klinicznymi związanymi z przeciwciałami aPL, takimi jak sinica siateczkowata, małopłytkowość i wada zastawki serca, a także tych, którzy spełniają kliniczne kryteria klasyfikacyjne i mają utrzymujące się niskie miana przeciwciał aPL. U takich pacjentów występuje również ryzyko zdarzeń zakrzepowych i patologicznej ciąży.
Leczenie APS ma na celu przede wszystkim zapobieganie zakrzepom i niedopuszczenie do niepowodzenia ciąży.
Odniesienia
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia i in. Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zespołu antyfosfolipidowego [J]. Chińskie czasopismo medycyny wewnętrznej
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Postępy w diagnostyce i leczeniu zespołu antyfosfolipidowego [J]. Journal of Clinical Internal Medicine
[3] WYTYCZNE BSH Wytyczne dotyczące badania i leczenia zespołu antyfosfolipidowego.
[4] Komitet ds. zakrzepicy i hemostazy Chińskiego Towarzystwa Szpitali Badawczych. Konsensus w sprawie standaryzacji wykrywania i raportowania antykoagulantu tocznia [J].
Wizytówka
Chiński WeChat