De lupus-anticoagulanttest (LA-test) is een belangrijk onderdeel van de laboratoriumtest voor antifosfolipide-antilichamen en wordt aanbevolen voor gebruik in diverse klinische situaties, zoals de laboratoriumdiagnose van het antifosfolipidesyndroom (APS) en systemische lupus erythematosus (SLE), de risicobeoordeling van veneuze trombo-embolie (VTE) en de verklaring van een onverklaarbaar verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT). Dit artikel helpt u vertrouwd te raken met wat het antifosfolipidesyndroom (APS) is.
Het antifosfolipidensyndroom (APS) is een auto-immuunziekte met terugkerende vasculaire trombotische gebeurtenissen, herhaalde spontane miskramen, trombocytopenie, enz. als belangrijkste klinische manifestaties, gepaard gaande met een aanhoudend positief antifosfolipidenspectrum (aPL) met een gemiddelde tot hoge titer. Het wordt doorgaans onderverdeeld in primair APS en secundair APS, waarbij de laatste meestal secundair is aan bindweefselziekten zoals systemische lupus erythematosus (SLE) en het syndroom van Sjögren. De klinische manifestaties van APS zijn complex en divers, en alle lichaamssystemen kunnen worden aangetast, waarbij vasculaire trombose de meest prominente manifestatie is. De pathogenese van APS is dat circulerende aPL zich binden aan fosfolipiden op het celoppervlak en fosfolipidenbindende eiwitten, waardoor endotheelcellen, bloedplaatjes en witte bloedcellen worden geactiveerd, wat leidt tot vasculaire trombotische gebeurtenissen en obstetrische complicaties, en het ontstaan van andere auto-immuun- en ontstekingscomplicaties bevordert. Hoewel aPL pathogeen is, treedt trombose slechts af en toe op, wat erop wijst dat kortdurende "secundaire factoren" zoals infectie, ontsteking, operatie, zwangerschap en andere triggerfactoren essentieel zijn in het tromboseproces.
APS komt in feite relatief vaak voor. Studies hebben aangetoond dat 25% van de patiënten met een onverklaarde beroerte onder de 45 jaar positief test op aPL's, 14% van de patiënten met recidiverende veneuze trombose positief test op aPL's en 15% tot 20% van de vrouwelijke patiënten met recidiverende miskramen positief test op aPL's. Door een gebrek aan kennis over deze aandoening bij artsen bedraagt de gemiddelde diagnosevertraging bij APS ongeveer 2,9 jaar. APS komt doorgaans vaker voor bij vrouwen, met een verhouding van 9:1, en is het meest voorkomend bij jongere en middeljarige mensen, maar 12,7% van de patiënten is ouder dan 50 jaar.
1. Trombotische gebeurtenissen
De klinische manifestaties van vasculaire trombose bij APS hangen af van het type, de locatie en de grootte van de aangetaste bloedvaten en kunnen zich voordoen als één of meerdere bloedvaten. Veneuze trombo-embolie (VTE) komt vaker voor bij APS, meestal in de diepe venen van de onderste extremiteiten. Het kan ook de intracraniële veneuze sinussen, het netvlies, de subclavia, de lever, de nieren en de vena cava superior en inferior aantasten. Arteriële trombose (AT) bij APS komt het meest voor in de intracraniële arteriën en kan ook de nierarteriën, kransslagaders, mesenteriale arteriën, enzovoort aantasten. Daarnaast kunnen APS-patiënten ook microvasculaire trombose hebben in de huid, ogen, het hart, de longen, de nieren en andere organen. Meta-analyse toonde aan dat de aanwezigheid van lupusanticoagulant (LA) een groter risico op trombo-embolie met zich meebrengt dan de aanwezigheid van antifosfolipide-antilichamen (acL). Klinische studies hebben aangetoond dat APS-patiënten met positieve aPL [d.w.z. LA, aCL, glycoproteïne I-antilichamen (αβGPI)-positiviteit] een hoog risico op trombose hebben, waaronder een trombosepercentage van 44,2% binnen 10 jaar.
2. Pathologische zwangerschap
De pathofysiologie van obstetrische manifestaties van APS is eveneens complex en kan variëren afhankelijk van het stadium van de zwangerschap, wat resulteert in de heterogeniteit van de waargenomen klinische kenmerken. Ontsteking, complementactivatie en placentale trombose worden allemaal beschouwd als pathogene factoren van obstetrische APS. Pathologische zwangerschap veroorzaakt door APS is een van de weinige oorzaken die kunnen worden voorkomen en behandeld, en een goede behandeling kan de zwangerschapsuitkomsten effectief verbeteren. Een meta-analyse uit 2009 toonde aan dat de aanwezigheid van LA en aCL significant geassocieerd was met foetale sterfte bij >10 weken zwangerschap; een recente systematische review en meta-analyse toonde ook aan dat LA-positiviteit nauw verband hield met foetale sterfte. Bij patiënten met een bekende APS-diagnose is het risico op foetale sterfte nog steeds hoog, namelijk 10% tot 12%, zelfs met een standaardbehandeling met heparine en een lage dosis aspirine. Bij APS-patiënten met ernstige symptomen van pre-eclampsie of placentale insufficiëntie is de aanwezigheid van LA en aCL significant geassocieerd met pre-eclampsie; herhaalde vroege miskramen (<10 weken zwangerschap) zijn een obstetrische complicatie waarbij vaak de mogelijkheid van APS wordt overwogen.
1. Trombocytopenie
Trombocytopenie is een van de meest voorkomende klinische manifestaties bij APS-patiënten, met een incidentie van 20% tot 53%. Secundaire APS als gevolg van systemische lupus erythematosus (SLE) is doorgaans gevoeliger voor trombocytopenie dan primaire APS. De mate van trombocytopenie bij APS-patiënten is vaak mild of matig. Mogelijke pathogenetische oorzaken zijn onder andere de directe binding van anti-fosfolipiden (aPL's) aan bloedplaatjes, wat leidt tot activering en aggregatie ervan, verbruik van trombotische microangiopathie, de consumptie van grote hoeveelheden trombose, verhoogde retentie in de milt en bijwerkingen van anticoagulantia zoals heparine. Omdat trombocytopenie het bloedingsrisico kan verhogen, maken artsen zich zorgen over het gebruik van antitrombotische therapie bij APS-patiënten met trombocytopenie. Sommigen denken zelfs ten onrechte dat trombocytopenie bij APS het risico op terugkerende trombotische gebeurtenissen kan verlagen. Integendeel, studies hebben aangetoond dat het risico op terugkerende trombotische voorvallen bij APS-patiënten met trombocytopenie aanzienlijk verhoogd is, waardoor een actievere behandeling noodzakelijk is.
2. CAPS is een zeldzame, levensbedreigende ziekte die wordt gekenmerkt door meerdere (≥3) vasculaire embolieën bij een klein aantal APS-patiënten binnen een korte periode (≤7 dagen), meestal met hoge titers, die kleine bloedvaten aantasten en histopathologisch bevestigd worden door trombose in kleine bloedvaten. APL-positiviteit blijft tot 12 weken aanhouden, wat leidt tot multi-orgaanfalen en een verhoogd risico op overlijden, bekend als catastrofaal antifosfolipidensyndroom. De incidentie bedraagt ongeveer 1,0%, maar de mortaliteit kan oplopen tot 50%-70%, vaak als gevolg van beroerte, encefalopathie, bloedingen, infecties, enz. De mogelijke pathogenese is de vorming van een trombotische storm en een inflammatoire storm in een korte periode.
aPL's is een algemene term voor een groep autoantilichamen met fosfolipiden en/of fosfolipidebindende eiwitten als doelantigenen. aPL's worden voornamelijk aangetroffen bij patiënten met auto-immuunziekten zoals APS, SLE en het syndroom van Sjögren. Ze zijn de meest karakteristieke laboratoriummarkers van APS en de belangrijkste risicofactoren voor trombotische gebeurtenissen en pathologische zwangerschappen bij APS-patiënten. Onder deze antilichamen worden lupusanticoagulant (LA), anticardiolipine-antilichamen (aCL) en anti-β-glycoproteïne I (αβGPⅠ)-antilichamen, als laboratoriumindicatoren in de APS-classificatiestandaard, veelvuldig gebruikt in de klinische praktijk en zijn ze uitgegroeid tot een van de meest voorkomende autoantilichaamtesten in klinische laboratoria.
Vergeleken met aCL- en anti-βGPⅠ-antilichamen vertoont LA een sterkere correlatie met trombose en pathologische zwangerschap. LA heeft een hoger risico op trombose dan aCL. Bovendien is het nauw gerelateerd aan een miskraam bij een zwangerschap van meer dan 10 weken. Kortom, een aanhoudend positieve LA-test is de meest effectieve individuele voorspeller van tromboserisico en zwangerschapscomplicaties.
LA is een functionele test die bepaalt of het lichaam LA heeft, gebaseerd op het feit dat LA de stollingstijd van verschillende fosfolipide-afhankelijke processen in vitro kan verlengen. De detectiemethoden voor LA omvatten:
1. Screeningstest: inclusief verdunde addergiftijd (dRVVT), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT), silicacoagulatietijdmethode, reuzenslangcoagulatietijd en slangenaderenzymtijd. Momenteel bevelen internationale richtlijnen voor de detectie van aPL's, zoals die van de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) en het Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), aan om LA te detecteren via twee verschillende stollingsroutes. dRVVT en APTT zijn internationaal de meest gebruikte detectiemethoden. Meestal wordt dRVVT als eerste methode gebruikt en de gevoeligere APTT (met een lage concentratie fosfolipiden of silica als activator) als tweede methode.
2. Mengtest: Het plasma van de patiënt wordt gemengd met plasma van een gezonde persoon (1:1) om te bevestigen dat de verlengde stollingstijd niet te wijten is aan een tekort aan stollingsfactoren.
3. Bevestigingstest: De concentratie of samenstelling van fosfolipiden wordt gewijzigd om de aanwezigheid van LA te bevestigen.
Het is belangrijk op te merken dat het ideale monster voor LA moet worden afgenomen bij patiënten die geen anticoagulantia gebruiken, omdat patiënten die behandeld worden met warfarine, heparine en nieuwe orale anticoagulantia (zoals rivaroxaban) vals-positieve LA-testresultaten kunnen hebben. Daarom moeten de LA-testresultaten van patiënten die anticoagulantia gebruiken met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Daarnaast moet de LA-test ook in acute klinische situaties met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat acute verhogingen van het C-reactief proteïnegehalte de testresultaten kunnen beïnvloeden.
APS is een auto-immuunziekte met terugkerende vasculaire trombotische voorvallen, herhaalde spontane miskramen, trombocytopenie, enz. als belangrijkste klinische manifestaties, gepaard gaande met aanhoudend middelhoge tot hoge titers van aPL's.
APS is een van de weinige behandelbare oorzaken van een pathologische zwangerschap. Een goede behandeling van APS kan de zwangerschapsuitkomsten aanzienlijk verbeteren.
In de klinische praktijk moet APS ook patiënten omvatten met aan aPL's gerelateerde klinische manifestaties zoals livedo reticularis, trombocytopenie en hartklepaandoeningen, evenals patiënten die voldoen aan de klinische classificatiecriteria en aanhoudend lage titers van aPL's hebben. Dergelijke patiënten lopen ook risico op trombotische complicaties en pathologische zwangerschap.
De behandelingsdoelen van APS zijn voornamelijk het voorkomen van trombose en het vermijden van een miskraam.
Referenties
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia, et al. Diagnostische en behandelingsrichtlijnen voor het antifosfolipidensyndroom[J]. Chinese Journal of Internal Medicine
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Vooruitgang in de diagnose en behandeling van het antifosfolipidensyndroom[J]. Tijdschrift voor klinische interne geneeskunde
[3] BSH-RICHTLIJN Richtlijnen voor het onderzoek en de behandeling van het antifosfolipidensyndroom.
[4] Trombose- en hemostasecommissie van de Chinese Vereniging van Onderzoekziekenhuizen. Consensus over de standaardisatie van de detectie en rapportage van lupusanticoagulant [J].
Visitekaartje
Chinese WeChat