Lupus antikoagulanta (LA) tests ir svarīga antifosfolipīdu antivielu laboratorijas testa sastāvdaļa, un to ieteicams lietot dažādās klīniskās situācijās, piemēram, antifosfolipīdu sindroma (APS) un sistēmiskās sarkanās vilkēdes (SLE) laboratoriskai diagnostikai, venozās trombembolijas (VTE) riska novērtēšanai un neizskaidrojama pagarināta aktivētā parciālā tromboplastīna laika (APTL) skaidrošanai. Šis raksts palīdzēs jums iepazīties ar antifosfolipīdu sindromu (APS).
Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir autoimūna slimība, kuras galvenās klīniskās izpausmes ir atkārtoti asinsvadu trombotiski notikumi, atkārtoti spontāni aborti, trombocitopēnija utt., kam pievienojas pastāvīgs vidēja un augsta titra pozitīvs antifosfolipīdu antivielu spektrs (aPL). To parasti iedala primārajā APS un sekundārajā APS, no kurām pēdējā galvenokārt ir sekundāra saistaudu slimību, piemēram, sistēmiskās sarkanās vilkēdes (SSV) un Šegrena sindroma, rezultātā. APS klīniskās izpausmes ir sarežģītas un daudzveidīgas, un var tikt skartas visas organisma sistēmas, un visizteiktākā izpausme ir asinsvadu tromboze. APS patogeneze ir tāda, ka cirkulējošais aPL saistās ar šūnu virsmas fosfolipīdiem un fosfolipīdus saistošajiem proteīniem, aktivizējot endotēlija šūnas, PLT un wBc, izraisot asinsvadu trombotiskus notikumus un dzemdību komplikācijas, kā arī veicinot citu autoimūnu un iekaisuma komplikāciju rašanos. Lai gan aPL ir patogēns, tromboze rodas tikai retos gadījumos, kas norāda, ka īslaicīgi "sekundāri streiki", piemēram, infekcija, iekaisums, operācija, grūtniecība un citi izraisoši faktori, ir būtiski trombozes procesā.
Patiesībā APS nav nekas neparasts. Pētījumi liecina, ka 25 % pacientu ar neizskaidrojamu insultu, kas jaunāki par 45 gadiem, ir APL pozitīvi, 14 % pacientu ar atkārtotiem vēnu trombozes gadījumiem ir APL pozitīvi, un 15–20 % sieviešu pacientu ar atkārtotiem spontānajiem abortiem ir APL pozitīvi. Tā kā ārstiem trūkst izpratnes par šāda veida slimību, vidējais APS diagnozes noteikšanas laiks ir aptuveni 2,9 gadi. APS parasti ir biežāk sastopama sievietēm, sieviešu un vīriešu attiecība ir 9:1, un biežāk sastopama jauniem un pusmūža cilvēkiem, bet 12,7 % pacientu ir vecāki par 50 gadiem.
1. Trombotiski notikumi
Asinsvadu trombozes klīniskās izpausmes APS gadījumā ir atkarīgas no skarto asinsvadu veida, atrašanās vietas un lieluma, un tās var izpausties kā viena vai vairāku iesaistītu asinsvadu klātbūtne. Venozā trombembolija (VTE) APS gadījumā ir biežāk sastopama, visbiežāk apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās. Tā var skart arī intrakraniālos venozos sinusus, tīkleni, zematslēgas kaulu, aknas, nieres, kā arī augšējo un apakšējo dobo vēnu. APS artēriju tromboze (AT) visbiežāk rodas intrakraniālajās artērijās un var skart arī nieru artērijas, koronārās artērijas, mezentērija artērijas utt. Turklāt APS pacientiem var būt arī mikrovaskulāra tromboze ādā, acīs, sirdī, plaušās, nierēs un citos orgānos. Metaanalīze atklāja, ka lupus antikoagulanta (LA) pozitivitātei ir lielāks trombembolijas risks nekā antifosfolipīdu antivielām (acL); klīniskie pētījumi liecina, ka APS pacientiem ar pozitīvu aPL [t.i., LA, aCL, glikoproteīna I antivielu (αβGPI) pozitivitāti] ir augsts trombozes risks, tostarp trombozes biežums 44,2% 10 gadu laikā.
2. Patoloģiska grūtniecība
APS dzemdniecības izpausmju patofizioloģija ir tikpat sarežģīta un var atšķirties atkarībā no grūtniecības stadijas, kā rezultātā novērotās klīniskās pazīmes ir neviendabīgas. Iekaisums, komplementa aktivācija un placentas tromboze tiek uzskatīti par dzemdniecības APS patogēniem faktoriem. APS izraisīta patoloģiska grūtniecība ir viens no nedaudzajiem cēloņiem, ko var novērst un ārstēt, un pareiza ārstēšana var efektīvi uzlabot grūtniecības iznākumu. 2009. gadā publicētā metaanalīzē tika atklāts, ka LA un aCL klātbūtne bija nozīmīgi saistīta ar augļa nāvi >10 grūtniecības nedēļās; nesenā sistemātiskā pārskatā un metaanalīzē arī tika atklāts, ka LA pozitivitāte bija cieši saistīta ar augļa nāvi. Pacientēm, kurām ir zināms APS, augļa nāves risks joprojām ir pat 10% līdz 12% pat ar standarta ārstēšanu ar heparīnu un mazu aspirīna devu. APS pacientēm ar smagiem preeklampsijas vai placentas nepietiekamības simptomiem LA un aCL klātbūtne ir nozīmīgi saistīta ar preeklampsiju; atkārtots agrīns spontāns aborts (<10 grūtniecības nedēļas) ir dzemdniecības komplikācija, kas bieži vien apsver APS iespējamību.
1. Trombocitopēnija
Trombocitopēnija ir viena no biežākajām APS pacientu klīniskajām izpausmēm, kuras sastopamība ir 20–53 %. Parasti SLE sekundārā APS gadījumā trombocitopēnija ir biežāk sastopama nekā primārā APS gadījumā. Trombocitopēnijas pakāpe APS pacientiem bieži ir viegla vai vidēji smaga. Iespējamā patogeneze ietver aPL tiešu saistīšanos ar trombocītiem, lai aktivizētu un agregētu trombocītus, trombotiskas mikroangiopātijas patēriņu, liela trombozes daudzuma patēriņu, palielinātu aizturi liesā un blakusparādības, kas saistītas ar antikoagulantiem, piemēram, heparīnu. Tā kā trombocitopēnija var palielināt asiņošanas risku, klīnicistiem ir zināmas bažas par antitrombotiskās terapijas lietošanu APS pacientiem ar trombocitopēniju un pat kļūdaini uzskata, ka APS trombocitopēnija var samazināt trombotisku gadījumu atkārtošanās risku pacientiem. Patiesībā, gluži pretēji, pētījumi ir parādījuši, ka trombotisku gadījumu atkārtošanās risks APS pacientiem ar trombocitopēniju ir ievērojami palielināts, tāpēc tā jāārstē aktīvāk.
2. CAPS ir reta, dzīvībai bīstama slimība, kam raksturīgas vairākas (≥3) asinsvadu embolijas nelielam skaitam APS pacientu īsā laika periodā (≤7 dienas), parasti ar augstu titru, kas skar mazos asinsvadus, un histopatoloģiski apstiprināta tromboze mazos asinsvados. APL pozitivitāte saglabājas 12 nedēļu laikā, izraisot vairāku orgānu mazspēju un nāves risku, kas pazīstams kā katastrofāls antifosfolipīdu sindroms. Tās sastopamība ir aptuveni 1,0%, bet mirstības līmenis ir pat 50%~70%, bieži vien insulta, encefalopātijas, asiņošanas, infekcijas u.c. dēļ. Tās iespējamā patogeneze ir trombotiskas vētras un iekaisuma vētras veidošanās īsā laika periodā.
aPL ir vispārīgs termins autoantivielu grupai, kuras mērķa antigēni ir fosfolipīdi un/vai fosfolipīdus saistoši proteīni. aPL galvenokārt ir atrodami pacientiem ar autoimūnām slimībām, piemēram, APS, SLE un Šegrena sindromu. Tie ir raksturīgākie APS laboratoriskie marķieri un galvenie trombotisku gadījumu un patoloģiskas grūtniecības riska prognozētāji APS pacientiem. Starp tiem vilkēdes antikoagulants (LA), antikardiolipīna antivielas (aCL) un anti-β-glikoproteīna I (αβGPⅠ) antivielas kā laboratoriskie indikatori APS klasifikācijas standartā ir plaši izmantotas klīniskajā praksē un ir kļuvušas par vienu no visizplatītākajiem autoantivielu testiem klīniskajās laboratorijās.
Salīdzinot ar aCL un anti-βGPⅠ antivielām, LA ir spēcīgāka korelācija ar trombozi un patoloģisku grūtniecību. LA ir lielāks trombozes risks nekā acL. Un tā ir cieši saistīta ar spontāno abortu grūtniecības laikā, kas pārsniedz 10 nedēļas. Īsāk sakot, pastāvīgi pozitīvs LA ir visefektīvākais atsevišķais trombozes riska un grūtniecības saslimstības prognozētājs.
LA ir funkcionāls tests, kas nosaka, vai organismā ir LA, pamatojoties uz to, ka LA in vitro var pagarināt dažādu fosfolipīdu atkarīgu ceļu koagulācijas laiku. LA noteikšanas metodes ietver:
1. Skrīninga tests: ietver atšķaidītās odzes indes laiku (dRVVT), aktivētā daļējā tromboplastīna laiku (APTT), silīcija dioksīda koagulācijas laika metodi, milzu čūskas koagulācijas laiku un čūskas vēnu enzīmu laiku. Pašlaik starptautiskās aPL noteikšanas vadlīnijas, piemēram, Starptautiskā trombozes un hemostāzes biedrība (ISTH) un Klīniskās laboratorijas standartu institūts (CLSI), iesaka LA noteikt, izmantojot divus dažādus koagulācijas ceļus. Starp tiem dRVVT un APTT ir visbiežāk izmantotās noteikšanas metodes starptautiski. Parasti dRVVT izmanto kā pirmās izvēles metodi, un jutīgāko APTT (ar zemu fosfolipīdu līmeni vai silīcija dioksīdu kā aktivatoru) izmanto kā otro metodi.
2. Sajaukšanas tests: pacienta plazma tiek sajaukta ar veselīga cilvēka plazmu (1:1), lai apstiprinātu, ka pagarinātais koagulācijas laiks nav saistīts ar koagulācijas faktoru trūkumu.
3. Apstiprinājuma tests: Fosfolipīdu koncentrācija vai sastāvs tiek mainīts, lai apstiprinātu LA klātbūtni.
Jāatzīmē, ka ideāls LA paraugs jāievāc no pacientiem, kuri nav saņēmuši antikoagulantu terapiju, jo pacientiem, kuri tiek ārstēti ar varfarīnu, heparīnu un jauniem perorāliem antikoagulantiem (piemēram, rivaroksabānu), LA testa rezultāti var būt viltus pozitīvi; tāpēc pacientu, kuri saņem antikoagulantu terapiju, LA testa rezultāti jāinterpretē piesardzīgi. Turklāt LA tests jāinterpretē piesardzīgi arī akūtā klīniskā situācijā, jo akūta C-reaktīvā proteīna līmeņa paaugstināšanās var arī ietekmēt testa rezultātus.
APS ir autoimūna slimība, kuras galvenās klīniskās izpausmes ir atkārtoti asinsvadu trombotiski gadījumi, atkārtoti spontāni aborti, trombocitopēnija utt., ko pavada pastāvīgi vidējs un augsts aPL titrs.
APS ir viens no nedaudzajiem ārstējamiem patoloģiskas grūtniecības cēloņiem. Pareiza APS ārstēšana var efektīvi uzlabot grūtniecības iznākumu.
Klīniskajā darbā APS jāiekļauj arī pacienti ar aPL saistītām klīniskām izpausmēm, piemēram, livedo reticularis, trombocitopēnija un sirds vārstuļu slimība, kā arī tie, kas atbilst klīniskās klasifikācijas kritērijiem un kuriem ir pastāvīgi zems aPL titrs. Šādiem pacientiem pastāv arī trombotisku gadījumu un patoloģiskas grūtniecības risks.
APS ārstēšanas mērķi galvenokārt ir trombozes profilakse un grūtniecības pārtraukšanas novēršana.
Atsauces
[1] Džao Dzjulians, Šeņs Haili, Čajs Keksija u. c. Antifosfolipīdu sindroma diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas [J]. Ķīniešu iekšējās medicīnas žurnāls
[2] Bu Džins, Liu Juhongs. Progress antifosfolipīdu sindroma diagnostikā un ārstēšanā [J]. Klīniskās iekšējās medicīnas žurnāls
[3] BSH VADLĪNIJAS Vadlīnijas par antifosfolipīdu sindroma izmeklēšanu un ārstēšanu.
[4] Ķīnas Pētniecības slimnīcu biedrības Trombozes un hemostāzes komiteja. Vienprātība par vilkēdes antikoagulantu noteikšanas un ziņošanas standartizāciju [J].
Vizītkarte
Ķīniešu WeChat