Vilkligės antikoagulianto (LA) tyrimas yra svarbi antifosfolipidinių antikūnų laboratorinio tyrimo dalis ir rekomenduojamas naudoti įvairiose klinikinėse situacijose, pavyzdžiui, laboratorinei antifosfolipidinio sindromo (APS) ir sisteminės raudonosios vilkligės (SRV) diagnozei, venų tromboembolijos (VTE) rizikos vertinimui ir nepaaiškinamo pailgėjusio aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (APTL) paaiškinimui. Šis straipsnis padės jums susipažinti su antifosfolipidiniu sindromu (APS).
Antifosfolipidinis sindromas (APS) yra autoimuninė liga, kurios pagrindinės klinikinės apraiškos yra pasikartojantys kraujagyslių tromboziniai reiškiniai, pasikartojantis savaiminis abortas, trombocitopenija ir kt., lydimos nuolatinio vidutinio ir didelio titro teigiamo antifosfolipidinių antikūnų spektro (aPL). Jis paprastai skirstomas į pirminį APS ir antrinį APS, pastarąjį dažniausiai sukelia jungiamojo audinio ligos, tokios kaip sisteminė raudonoji vilkligė (SRV) ir Sjögreno sindromas. APS klinikinės apraiškos yra sudėtingos ir įvairios, gali būti pažeistos visos organizmo sistemos, o ryškiausias pasireiškimas yra kraujagyslių trombozė. APS patogenezė yra ta, kad cirkuliuojantis aPL jungiasi prie ląstelių paviršiaus fosfolipidų ir fosfolipidus jungiančių baltymų, aktyvuodamas endotelio ląsteles, PLT ir wBc, sukeldamas kraujagyslių trombozinius reiškinius ir akušerines komplikacijas bei skatindamas kitų autoimuninių ir uždegiminių komplikacijų atsiradimą. Nors aPL yra patogeninė, trombozė pasireiškia tik retkarčiais, o tai rodo, kad trumpalaikiai „antriniai smūgiai“, tokie kaip infekcija, uždegimas, operacija, nėštumas ir kiti sukeliantys veiksniai, yra būtini trombozės procese.
Iš tiesų, APS nėra neįprasta. Tyrimai parodė, kad 25 % pacientų, patyrusių nepaaiškinamą insultą iki 45 metų amžiaus, turi teigiamą APL, 14 % pacienčių, kurioms pasireiškia pasikartojančios venų trombozės atvejai, turi teigiamą APL, o 15–20 % pacienčių, kurioms pasireiškia pasikartojantis persileidimas, turi teigiamą APL. Dėl to, kad gydytojai nepakankamai supranta šio tipo ligą, vidutinis APS diagnozės laikas yra apie 2,9 metų. APS paprastai dažniau pasireiškia moterims, moterų ir vyrų santykis yra 9:1, ir dažniau pasireiškia jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms, tačiau 12,7 % pacientų yra vyresni nei 50 metų.
1. Tromboziniai reiškiniai
Klinikiniai kraujagyslių trombozės požymiai sergant APS priklauso nuo pažeistų kraujagyslių tipo, vietos ir dydžio ir gali pasireikšti kaip vienos ar kelių kraujagyslių pažeidimas. Venų tromboembolija (VTE) dažniau pasireiškia sergant APS, dažniausiai apatinių galūnių giliosiose venose. Ji taip pat gali pažeisti intrakranijinius veninius sinusus, tinklainę, poraktinę ertmę, kepenis, inkstus ir viršutinę bei apatinę tuščiąsias venas. APS arterijų trombozė (AT) dažniausiai pasireiškia intrakranijinėse arterijose ir gali pažeisti inkstų arterijas, vainikines arterijas, mezenterines arterijas ir kt. Be to, APS sergantiems pacientams taip pat gali būti mikrokraujagyslių trombozė odoje, akyse, širdyje, plaučiuose, inkstuose ir kituose organuose. Metaanalizė parodė, kad vilkligės antikoagulianto (LA) teigiamumas turi didesnę tromboembolijos riziką nei antifosfolipidiniai antikūnai (acL); klinikiniai tyrimai parodė, kad APS sergantiems pacientams, kuriems nustatytas teigiamas aPL [t. y. LA, aCL, glikoproteino I antikūnų (αβGPI) teigiamumas], yra didelė trombozės rizika, įskaitant 44,2 % trombozės dažnį per 10 metų.
2. Patologinis nėštumas
APS akušerinių apraiškų patofiziologija yra lygiai taip pat sudėtinga ir gali skirtis priklausomai nuo nėštumo stadijos, todėl stebimi klinikiniai požymiai yra nevienalyčiai. Uždegimas, komplemento aktyvacija ir placentos trombozė laikomi patogeniniais akušerinio APS veiksniais. APS sukeltas patologinis nėštumas yra viena iš nedaugelio priežasčių, kurių galima išvengti ir gydyti, o tinkamas gydymas gali veiksmingai pagerinti nėštumo rezultatus. 2009 m. paskelbtoje metaanalizėje nustatyta, kad KP ir aCL buvimas buvo reikšmingai susijęs su vaisiaus mirtimi >10 nėštumo savaitę; neseniai atliktoje sisteminėje apžvalgoje ir metaanalizėje taip pat nustatyta, kad KP teigiamumas buvo glaudžiai susijęs su vaisiaus mirtimi. Pacientėms, kurioms diagnozuota APS, vaisiaus mirties rizika vis dar siekia 10–12 % net ir taikant standartinį gydymą heparinu ir mažomis aspirino dozėmis. APS pacientėms, kurioms yra sunkūs preeklampsijos ar placentos nepakankamumo simptomai, KP ir aCL buvimas yra reikšmingai susijęs su preeklampsija; pasikartojantis ankstyvas persileidimas (<10 nėštumo savaitės) yra akušerinė komplikacija, dėl kurios dažnai svarstoma APS galimybė.
1. Trombocitopenija
Trombocitopenija yra vienas iš dažniausių APS pacientų klinikinių požymių, kurio dažnis yra 20–53 %. Paprastai antrinė APS, sergant SLE, yra labiau linkusi į trombocitopeniją nei pirminė APS. Trombocitopenijos laipsnis APS sergantiems pacientams dažnai būna lengvas arba vidutinio sunkumo. Galima patogenezė apima aPL tiesioginį prisijungimą prie trombocitų, kad suaktyvintų ir agreguotų trombocitus, trombozinės mikroangiopatijos sunaudojimą, didelio trombozės kiekio sunaudojimą, padidėjusį susilaikymą blužnyje ir nepageidaujamas reakcijas, susijusias su antikoaguliantais, tokiais kaip heparinas. Kadangi trombocitopenija gali padidinti kraujavimo riziką, gydytojai turi tam tikrų abejonių dėl antitrombozinio gydymo taikymo APS pacientams, sergantiems trombocitopenija, ir netgi klaidingai mano, kad APS trombocitopenija gali sumažinti trombozinių reiškinių pasikartojimo riziką pacientams. Iš tikrųjų, priešingai, tyrimai parodė, kad APS pacientams, sergantiems trombocitopenija, trombozinių reiškinių pasikartojimo rizika yra žymiai padidėjusi, todėl ją reikėtų gydyti aktyviau.
2. CAPS yra reta, gyvybei pavojinga liga, kuriai būdingos daugybinės (≥3) kraujagyslių embolijos nedideliam skaičiui APS pacientų per trumpą laiką (≤7 dienas), dažniausiai dideliais titrais, pažeidžiančios smulkiąsias kraujagysles, ir histopatologiškai patvirtinta trombozė smulkiosiose kraujagyslėse. APL teigiamumas išlieka 12 savaičių, sukeldamas daugelio organų nepakankamumą ir mirties riziką, vadinamą katastrofišku antifosfolipidų sindromu. Jo dažnis yra apie 1,0 %, tačiau mirtingumas siekia 50–70 %, dažnai dėl insulto, encefalopatijos, kraujavimo, infekcijos ir kt. Galimas jos patogenezė yra trombozinės ir uždegiminės audros susidarymas per trumpą laiką.
aPL yra bendrinis terminas, apibūdinantis autoantikūnų grupę, kurios taikiniai yra fosfolipidai ir (arba) fosfolipidus surišantys baltymai. aPL daugiausia randami pacientams, sergantiems autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip APS, SRV ir Sjögreno sindromas. Jie yra būdingiausi APS laboratoriniai žymenys ir pagrindiniai trombozinių reiškinių bei patologinio nėštumo rizikos prognozuotojai APS sergantiems pacientams. Tarp jų vilkligės antikoaguliantas (LA), antikardiolipininiai antikūnai (aCL) ir anti-β-glikoproteino I (αβGPⅠ) antikūnai, kaip laboratoriniai indikatoriai APS klasifikavimo standarte, buvo plačiai naudojami klinikinėje praktikoje ir tapo vienu iš labiausiai paplitusių autoantikūnų tyrimų klinikinėse laboratorijose.
Palyginti su aCL ir anti-βGPⅠ antikūnais, LA yra stipriau susijusi su tromboze ir patologiniu nėštumu. LA yra didesnė trombozės rizika nei acL. Be to, ji yra glaudžiai susijusi su persileidimu, kai nėštumas yra vyresnis nei 10 savaičių. Trumpai tariant, nuolat teigiama LA yra veiksmingiausias trombozės rizikos ir nėštumo sergamumo prognozavimo veiksnys.
LA yra funkcinis testas, kuris nustato, ar organizme yra LA, remiantis tuo, kad LA in vitro gali pailginti įvairių fosfolipidų priklausomų takų krešėjimo laiką. LA nustatymo metodai apima:
1. Atrankos testas: įskaitant praskiesto viperų nuodų laiką (dRVVT), aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką (APTT), silicio dioksido krešėjimo laiko metodą, milžiniškos gyvatės krešėjimo laiką ir gyvačių venų fermentų laiką. Šiuo metu tarptautinės aPL aptikimo gairės, tokios kaip Tarptautinė trombozės ir hemostazės draugija (ISTH) ir Klinikinių laboratorinių standartų institutas (CLSI), rekomenduoja LA aptikti dviem skirtingais krešėjimo keliais. Iš jų dRVVT ir APTT yra dažniausiai tarptautiniu mastu naudojami aptikimo metodai. Paprastai dRVVT naudojamas kaip pirmojo pasirinkimo metodas, o jautresnis APTT (mažas fosfolipidų kiekis arba silicio dioksidas kaip aktyvatorius) – kaip antrasis metodas.
2. Maišymo testas: paciento plazma sumaišoma su sveiko žmogaus plazma (1:1), siekiant patvirtinti, kad pailgėjęs krešėjimo laikas nėra susijęs su krešėjimo faktorių trūkumu.
3. Patvirtinimo testas: fosfolipidų koncentracija arba sudėtis pakeičiama siekiant patvirtinti LA buvimą.
Verta paminėti, kad idealus LA mėginys turėtų būti renkamas iš pacientų, kurie nebuvo gavę antikoaguliantų gydymo, nes pacientams, gydytiems varfarinu, heparinu ir naujais geriamaisiais antikoaguliantais (pvz., rivaroksabanu), LA tyrimo rezultatai gali būti klaidingai teigiami; todėl pacientų, gaunančių antikoaguliantų gydymą, LA tyrimo rezultatus reikia interpretuoti atsargiai. Be to, LA tyrimą taip pat reikia interpretuoti atsargiai ūminės klinikinės situacijos metu, nes ūminis C reaktyviojo baltymo kiekio padidėjimas taip pat gali turėti įtakos tyrimo rezultatams.
APS yra autoimuninė liga, kurios pagrindinės klinikinės apraiškos yra pasikartojantys kraujagyslių tromboziniai reiškiniai, pasikartojantis savaiminis abortas, trombocitopenija ir kt., lydimos nuolatinių vidutinių ir didelių aPL titrų.
APS yra viena iš nedaugelio išgydomų patologinio nėštumo priežasčių. Tinkamas APS gydymas gali veiksmingai pagerinti nėštumo rezultatus.
Klinikiniame darbe APS taip pat turėtų apimti pacientus, kuriems pasireiškia su aPL susijusios klinikinės apraiškos, tokios kaip livedo reticularis, trombocitopenija ir širdies vožtuvų liga, taip pat tuos, kurie atitinka klinikinės klasifikacijos kriterijus ir kuriems nuolat yra mažas aPL titras. Tokiems pacientams taip pat yra trombozinių reiškinių ir patologinio nėštumo rizika.
APS gydymo tikslai daugiausia yra trombozės prevencija ir nėštumo nutraukimo prevencija.
Nuorodos
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia ir kt. Antifosfolipidinio sindromo diagnostikos ir gydymo gairės [J]. Kinijos vidaus ligų žurnalas
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Antifosfolipidinio sindromo diagnostikos ir gydymo pažanga [J]. Klinikinės vidaus ligų žurnalas
[3] BSH GAIRĖS Antifosfolipidinio sindromo tyrimo ir gydymo gairės.
[4] Kinijos tyrimų ligoninių draugijos Trombozės ir hemostazės komitetas. Sutarimas dėl vilkligės antikoaguliantų nustatymo ir ataskaitų teikimo standartizacijos [J].
Vizitinė kortelė
Kinų „WeChat“