Il test dell'anticoagulante lupico (LA) è una parte importante del test di laboratorio per gli anticorpi antifosfolipidi ed è stato raccomandato per l'uso in una varietà di situazioni cliniche, come la diagnosi di laboratorio della sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) e del lupus eritematoso sistemico (LES), la valutazione del rischio di tromboembolia venosa (TEV) e la spiegazione di un prolungamento inspiegabile del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT). Questo articolo ti aiuterà a familiarizzare con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS).
La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è una malattia autoimmune caratterizzata da eventi trombotici vascolari ricorrenti, aborti spontanei ricorrenti, trombocitopenia, ecc. come principali manifestazioni cliniche, accompagnate da uno spettro anticorpale antifosfolipidi (aPL) persistentemente positivo a titolo medio e alto. Viene solitamente suddivisa in APS primaria e APS secondaria, quest'ultima per lo più secondaria a malattie del tessuto connettivo come il lupus eritematoso sistemico (LES) e la sindrome di Sjögren. Le manifestazioni cliniche dell'APS sono complesse e diversificate e possono interessare tutti gli apparati dell'organismo, con la trombosi vascolare come manifestazione più evidente. La patogenesi dell'APS è dovuta al legame degli aPL circolanti ai fosfolipidi di superficie cellulare e alle proteine leganti i fosfolipidi, attivando le cellule endoteliali, le piastrine e il globulo bianco, causando eventi trombotici vascolari e complicanze ostetriche e favorendo l'insorgenza di altre complicanze autoimmuni e infiammatorie. Sebbene l'aPL sia patogeno, la trombosi si verifica solo occasionalmente, il che indica che "colpi secondari" a breve termine come infezioni, infiammazioni, interventi chirurgici, gravidanza e altri fattori scatenanti sono essenziali nel processo di trombosi.
In effetti, l'APS non è rara. Studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti con ictus inspiegabile di età inferiore ai 45 anni è positivo agli aPL, il 14% dei pazienti con episodi ricorrenti di trombosi venosa è positivo agli aPL e il 15-20% delle pazienti di sesso femminile con aborti ricorrenti è positivo agli aPL. A causa della scarsa comprensione di questo tipo di malattia da parte dei medici, il ritardo medio nella diagnosi di APS è di circa 2,9 anni. L'APS è solitamente più comune nelle donne, con un rapporto donne:uomini di 9:1, ed è più comune nelle persone giovani e di mezza età, ma il 12,7% dei pazienti ha più di 50 anni.
1.Eventi trombotici
Le manifestazioni cliniche della trombosi vascolare nella APS dipendono dal tipo, dalla sede e dalle dimensioni dei vasi sanguigni interessati e possono manifestarsi con il coinvolgimento di uno o più vasi sanguigni. Il tromboembolismo venoso (TEV) è più comune nella APS, più comunemente nelle vene profonde degli arti inferiori. Può anche interessare i seni venosi intracranici, la retina, la succlavia, il fegato, i reni e la vena cava superiore e inferiore. La trombosi arteriosa (AT) nella APS è più comune nelle arterie intracraniche e può interessare anche le arterie renali, le arterie coronarie, le arterie mesenteriche, ecc. Inoltre, i pazienti con APS possono anche presentare trombosi microvascolare a livello cutaneo, oculare, cardiaco, polmonare, renale e di altri organi. Una meta-analisi ha rilevato che la positività al lupus anticoagulante (LA) presenta un rischio maggiore di tromboembolismo rispetto agli anticorpi antifosfolipidi (acL); studi clinici hanno dimostrato che i pazienti con APS con aPL positivo [vale a dire, LA, aCL, positività agli anticorpi della glicoproteina I (αβGPI)] presentano un rischio elevato di trombosi, incluso un tasso di trombosi del 44,2% entro 10 anni.
2. Gravidanza patologica
La fisiopatologia delle manifestazioni ostetriche dell'APS è altrettanto complessa e può variare a seconda dello stadio della gravidanza, con conseguente eterogeneità delle caratteristiche cliniche osservate. Infiammazione, attivazione del complemento e trombosi placentare sono tutti considerati fattori patogeni dell'APS ostetrica. La gravidanza patologica causata dall'APS è una delle poche cause che possono essere prevenute e trattate, e una gestione adeguata può migliorare efficacemente gli esiti della gravidanza. Una meta-analisi pubblicata nel 2009 ha rilevato che la presenza di LA e aCL era significativamente associata alla morte fetale a >10 settimane di gestazione; una recente revisione sistematica e meta-analisi ha anche rilevato che la positività di LA era strettamente associata alla morte fetale. Nelle pazienti con APS nota, il rischio di morte fetale è ancora elevato, dal 10% al 12%, anche con il trattamento standard di eparina e aspirina a basso dosaggio. Per le pazienti con APS con gravi sintomi di preeclampsia o insufficienza placentare, la presenza di LA e aCL è significativamente associata alla preeclampsia; L'aborto spontaneo ricorrente precoce (<10 settimane di gestazione) è una complicanza ostetrica che spesso può portare alla comparsa di APS.
1. Trombocitopenia
La trombocitopenia è una delle manifestazioni cliniche più comuni nei pazienti con APS, con un'incidenza del 20%~53%. Di solito, l'APS secondaria a LES è più incline alla trombocitopenia rispetto all'APS primaria. Il grado di trombocitopenia nei pazienti con APS è spesso lieve o moderato. Le possibili patogenesi includono il legame diretto degli aPL alle piastrine per attivarle e aggregarle, il consumo di microangiopatia trombotica, il consumo di grandi quantità di trombosi, l'aumento della ritenzione nella milza e le reazioni avverse correlate ai farmaci anticoagulanti rappresentate dall'eparina. Poiché la trombocitopenia può aumentare il rischio di sanguinamento, i medici nutrono alcune preoccupazioni circa l'uso della terapia antitrombotica nei pazienti con APS con trombocitopenia e credono erroneamente che la trombocitopenia da APS possa ridurre il rischio di recidiva di eventi trombotici nei pazienti. Al contrario, studi hanno dimostrato che il rischio di recidiva di eventi trombotici nei pazienti con APS con trombocitopenia è significativamente aumentato, per cui è necessario trattarli in modo più attivo.
2. La CAPS è una malattia rara e potenzialmente letale caratterizzata da embolie vascolari multiple (≥3) in un piccolo numero di pazienti con APS in un breve periodo di tempo (≤7 giorni), solitamente con titoli elevati, che colpiscono i piccoli vasi sanguigni e con conferma istopatologica di trombosi nei piccoli vasi sanguigni. La positività all'APL persiste entro 12 settimane, causando insufficienza multiorgano e rischio di morte, nota come sindrome da anticorpi antifosfolipidi catastrofica. La sua incidenza è di circa l'1,0%, ma il tasso di mortalità è alto, pari al 50%~70%, spesso dovuto a ictus, encefalopatia, emorragia, infezione, ecc. La sua possibile patogenesi è la formazione di una tempesta trombotica e di una tempesta infiammatoria in un breve periodo di tempo.
APL è un termine generico per un gruppo di autoanticorpi con fosfolipidi e/o proteine leganti i fosfolipidi come antigeni bersaglio. Gli aPL si riscontrano principalmente in pazienti con malattie autoimmuni come APS, LES e sindrome di Sjögren. Sono i marcatori di laboratorio più caratteristici dell'APS e i principali predittori di rischio di eventi trombotici e gravidanza patologica nei pazienti con APS. Tra questi, l'anticoagulante lupico (LA), gli anticorpi anticardiolipina (aCL) e gli anticorpi anti-β-glicoproteina I (αβGPⅠ), come indicatori di laboratorio nello standard di classificazione dell'APS, sono stati ampiamente utilizzati nella pratica clinica e sono diventati uno dei test autoanticorpali più comuni nei laboratori clinici.
Rispetto ad aCL e agli anticorpi anti-βGPⅠ, l'LA ha una correlazione più forte con la trombosi e la gravidanza patologica. L'LA presenta un rischio di trombosi più elevato rispetto all'acL. Ed è strettamente correlato all'aborto spontaneo in gravidanza >10 settimane. In breve, l'LA persistentemente positivo è il singolo predittore più efficace del rischio trombotico e della morbilità in gravidanza.
L'LA è un test funzionale che determina se l'organismo ne è affetto, basandosi sul fatto che l'LA può prolungare il tempo di coagulazione di diverse vie fosfolipidi-dipendenti in vitro. I metodi di rilevazione dell'LA includono:
1. Test di screening: include il tempo di veleno di vipera diluito (dRVVT), il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), il metodo del tempo di coagulazione con silice, il tempo di coagulazione del serpente gigante e il tempo enzimatico della vena del serpente. Attualmente, le linee guida internazionali per la rilevazione degli aPL, come quelle dell'International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) e del Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), raccomandano che l'LA venga rilevato tramite due diverse vie di coagulazione. Tra queste, dRVVT e APTT sono i metodi di rilevazione più comunemente utilizzati a livello internazionale. Solitamente, il dRVVT viene utilizzato come primo metodo di scelta, mentre il più sensibile APTT (a basso contenuto di fosfolipidi o silice come attivatore) viene utilizzato come secondo metodo.
2. Test di miscelazione: il plasma del paziente viene miscelato con plasma sano (1:1) per confermare che il tempo di coagulazione prolungato non sia dovuto a una mancanza di fattori della coagulazione.
3. Test di conferma: la concentrazione o la composizione dei fosfolipidi viene modificata per confermare la presenza di LA.
È importante sottolineare che il campione ideale per il test LA dovrebbe essere raccolto da pazienti che non hanno ricevuto terapia anticoagulante, poiché i pazienti trattati con warfarin, eparina e nuovi anticoagulanti orali (come il rivaroxaban) potrebbero presentare risultati falsi positivi al test LA; pertanto, i risultati del test LA nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante devono essere interpretati con cautela. Inoltre, il test LA deve essere interpretato con cautela anche in ambito clinico acuto, poiché anche gli aumenti acuti dei livelli di proteina C-reattiva possono interferire con i risultati del test.
L'APS è una malattia autoimmune le cui principali manifestazioni cliniche sono eventi trombotici vascolari ricorrenti, aborti spontanei ricorrenti, trombocitopenia, ecc., accompagnati da titoli persistenti di aPL medi e alti.
La sindrome da iperplasia prostatica benigna (APS) è una delle poche cause trattabili di gravidanza patologica. Una corretta gestione della sindrome da iperplasia prostatica benigna (APS) può migliorare efficacemente l'esito della gravidanza.
Nell'attività clinica, l'APS dovrebbe includere anche i pazienti con manifestazioni cliniche correlate agli aPL, come livedo reticularis, trombocitopenia e valvulopatia cardiaca, nonché coloro che soddisfano i criteri di classificazione clinica e presentano titoli persistentemente bassi di aPL. Tali pazienti presentano anche il rischio di eventi trombotici e gravidanza patologica.
Gli obiettivi del trattamento dell'APS includono principalmente la prevenzione della trombosi e l'evitamento dell'interruzione della gravidanza.
Riferimenti
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia, et al. Linee guida per la diagnosi e il trattamento della sindrome da antifosfolipidi[J]. Rivista cinese di medicina interna
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Progressi nella diagnosi e nel trattamento della sindrome da anticorpi antifosfolipidi[J]. Journal of Clinical Internal Medicine
[3] LINEE GUIDA BSH Linee guida per l'indagine e la gestione della sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
[4] Comitato per la trombosi e l'emostasi della Società cinese degli ospedali di ricerca. Consenso sulla standardizzazione del rilevamento e della segnalazione dell'anticoagulante lupico[J].
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