Test lupus antikoagulansa (LA) važan je dio laboratorijskog testa za antifosfolipidna antitijela i preporučuje se za upotrebu u raznim kliničkim situacijama, kao što su laboratorijska dijagnoza antifosfolipidnog sindroma (APS) i sistemskog eritemskog lupusa (SLE), procjena rizika venske tromboembolije (VTE) i objašnjenje neobjašnjivog produljenog aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT). Ovaj članak će vam pomoći da se upoznate s time što je antifosfolipidni sindrom (APS).
Antifosfolipidni sindrom (APS) je autoimuna bolest s ponavljajućim vaskularnim trombotičkim događajima, ponavljajućim spontanim pobačajima, trombocitopenijom itd. kao glavnim kliničkim manifestacijama, praćena perzistentnim srednjim i visokim titrom pozitivnih antifosfolipidnih antitijela (aPL). Obično se dijeli na primarni APS i sekundarni APS, od kojih je potonji uglavnom sekundarni bolestima vezivnog tkiva poput sistemskog eritemskog lupusa (SLE) i Sjögrenovog sindroma. Kliničke manifestacije APS-a su složene i raznolike, a mogu biti zahvaćeni svi sustavi tijela, a najistaknutija manifestacija je vaskularna tromboza. Patogeneza APS-a je da se cirkulirajući aPL veže za fosfolipide na površini stanica i proteine koji vežu fosfolipide, aktivirajući endotelne stanice, PLT i wBc, što dovodi do vaskularnih trombotičkih događaja i opstetričkih komplikacija te potiče pojavu drugih autoimunih i upalnih komplikacija. Iako je aPL patogen, tromboza se javlja samo povremeno, što ukazuje na to da su kratkotrajni "sekundarni udari" poput infekcije, upale, operacije, trudnoće i drugih okidačkih čimbenika bitni u procesu tromboze.
Zapravo, APS nije neuobičajen. Studije su pokazale da je 25% pacijenata s neobjašnjivim moždanim udarom mlađih od 45 godina pozitivno na aPL-ove, 14% pacijenata s ponavljajućim venskim trombozama pozitivno je na aPL-ove, a 15% do 20% pacijentica s ponavljajućim gubitkom trudnoće pozitivno je na aPL-ove. Zbog nedostatka razumijevanja ove vrste bolesti od strane kliničara, prosječno vrijeme odgođene dijagnoze APS-a je oko 2,9 godina. APS je obično češći kod žena, s omjerom žena i muškaraca od 9:1, i češći je kod mladih i osoba srednje dobi, ali 12,7% pacijenata ima više od 50 godina.
1. Trombotski događaji
Kliničke manifestacije vaskularne tromboze kod APS-a ovise o vrsti, mjestu i veličini zahvaćenih krvnih žila, a mogu se manifestirati kao zahvaćenost jedne ili više krvnih žila. Venska tromboembolija (VTE) češća je kod APS-a, najčešće u dubokim venama donjih ekstremiteta. Također može zahvatiti intrakranijalne venske sinuse, mrežnicu, subklaviju, jetru, bubrege te gornju i donju šuplju venu. Arterijska tromboza (AT) kod APS-a najčešća je u intrakranijalnim arterijama, a može zahvatiti i bubrežne arterije, koronarne arterije, mezenterične arterije itd. Osim toga, pacijenti s APS-om mogu imati i mikrovaskularnu trombozu u koži, očima, srcu, plućima, bubrezima i drugim organima. Meta-analiza je otkrila da pozitivnost lupus antikoagulansa (LA) ima veći rizik od tromboembolije nego antifosfolipidna antitijela (acL); kliničke studije su pokazale da pacijenti s APS-om s pozitivnim aPL [tj. pozitivnošću LA, aCL, antitijela na glikoprotein I (αβGPI)] pokazuju visok rizik od tromboze, uključujući stopu tromboze od 44,2% unutar 10 godina.
2. Patološka trudnoća
Patofiziologija opstetričkih manifestacija APS-a jednako je složena i može varirati ovisno o stadiju trudnoće, što rezultira heterogenošću uočenih kliničkih značajki. Upala, aktivacija komplementa i tromboza posteljice smatraju se patogenim čimbenicima opstetričkog APS-a. Patološka trudnoća uzrokovana APS-om jedan je od rijetkih uzroka koji se mogu spriječiti i liječiti, a pravilno liječenje može učinkovito poboljšati ishode trudnoće. Meta-analiza objavljena 2009. godine otkrila je da je prisutnost LA i aCL-a značajno povezana s fetalnom smrću u >10. tjednu trudnoće; nedavni sustavni pregled i meta-analiza također su otkrili da je pozitivnost LA usko povezana s fetalnom smrću. Kod pacijentica za koje se zna da imaju APS, rizik od fetalne smrti i dalje je visok, čak 10% do 12%, čak i uz standardno liječenje heparinom i niskim dozama aspirina. Za pacijentice s APS-om s teškim simptomima preeklampsije ili placentalne insuficijencije, prisutnost LA i aCL-a značajno je povezana s preeklampsijom; ponavljajući rani pobačaj (<10 tjedana trudnoće) je opstetrička komplikacija koja često uzima u obzir mogućnost APS-a.
1. Trombocitopenija
Trombocitopenija je jedna od uobičajenih kliničkih manifestacija APS-a kod pacijenata s APS-om, s incidencijom od 20% do 53%. Obično je sekundarni APS kod SLE-a skloniji trombocitopeniji od primarnog APS-a. Stupanj trombocitopenije kod pacijenata s APS-om često je blag ili umjeren. Moguća patogeneza uključuje aPL-ove koji se izravno vežu za trombocite kako bi aktivirali i agregirali trombocite, trošenje trombotičke mikroangiopatije, trošenje velikih količina tromboze, povećano zadržavanje u slezeni i nuspojave povezane s antikoagulantnim lijekovima koje predstavlja heparin. Budući da trombocitopenija može povećati rizik od krvarenja, kliničari imaju određene nedoumice oko upotrebe antitrombotske terapije kod pacijenata s APS-om i trombocitopenijom, pa čak i pogrešno vjeruju da trombocitopenija APS-a može smanjiti rizik od ponovne pojave trombotičkih događaja kod pacijenata. Zapravo, naprotiv, studije su pokazale da je rizik od ponovne pojave trombotičkih događaja kod pacijenata s APS-om i trombocitopenijom značajno povećan, pa ga treba aktivnije liječiti.
2. CAPS je rijetka, po život opasna bolest koju karakteriziraju višestruke (≥3) vaskularne embolije kod malog broja pacijenata s APS-om unutar kratkog vremenskog razdoblja (≤7 dana), obično s visokim titrom, koje zahvaćaju male krvne žile i imaju histopatološku potvrdu tromboze u malim krvnim žilama. Pozitivan APL test perzistira unutar 12 tjedana, uzrokujući zatajenje više organa i rizik od smrti, poznato kao katastrofalni antifosfolipidni sindrom. Njegova incidencija je oko 1,0%, ali stopa smrtnosti je visoka i do 50%~70%, često zbog moždanog udara, encefalopatije, krvarenja, infekcije itd. Njegova moguća patogeneza je stvaranje trombotičke oluje i upalne oluje u kratkom vremenskom razdoblju.
aPL je općeniti naziv za skupinu autoantitijela s fosfolipidima i/ili proteinima koji vežu fosfolipide kao ciljnim antigenima. aPL se uglavnom nalaze kod pacijenata s autoimunim bolestima poput APS-a, SLE-a i Sjögrenovog sindroma. Oni su najkarakterističniji laboratorijski markeri APS-a i glavni prediktori rizika od trombotičkih događaja i patološke trudnoće kod pacijenata s APS-om. Među njima, lupus antikoagulant (LA), antikardiolipinska antitijela (aCL) i antitijela protiv β-glikoproteina I (αβGPⅠ), kao laboratorijski pokazatelji u standardu klasifikacije APS-a, široko se koriste u kliničkoj praksi i postali su jedan od najčešćih testova na autoantitijela u kliničkim laboratorijima.
U usporedbi s aCL i anti-βGPⅠ antitijelima, LA ima jaču korelaciju s trombozom i patološkom trudnoćom. LA ima veći rizik od tromboze nego acL. I usko je povezana s pobačajem u trudnoći >10 tjedana. Ukratko, perzistentno pozitivna LA je najučinkovitiji pojedinačni prediktor trombotičkog rizika i morbiditeta trudnoće.
LA je funkcionalni test koji utvrđuje ima li tijelo LA na temelju činjenice da LA može produžiti vrijeme koagulacije različitih puteva ovisnih o fosfolipidima in vitro. Metode detekcije LA uključuju:
1. Test probira: uključujući vrijeme razrijeđenog zmijskog otrova (dRVVT), vrijeme aktiviranog parcijalnog tromboplastina (APTT), metodu vremena koagulacije silicijevim dioksidom, vrijeme koagulacije divovske zmije i vrijeme enzima zmijske vene. Trenutno, međunarodne smjernice za detekciju aPL-ova, kao što su Međunarodno društvo za trombozu i hemostazu (ISTH) i Institut za kliničke laboratorijske standarde (CLSI), preporučuju da se LA detektira pomoću dva različita puta koagulacije. Među njima, dRVVT i APTT su najčešće korištene metode detekcije u svijetu. Obično se dRVVT koristi kao prva metoda izbora, a osjetljiviji APTT (niski fosfolipidi ili silicijev dioksid kao aktivator) koristi se kao druga metoda.
2. Test miješanja: Plazma pacijenta miješa se sa zdravom plazmom (1:1) kako bi se potvrdilo da produljeno vrijeme koagulacije nije posljedica nedostatka faktora koagulacije.
3. Test potvrde: Koncentracija ili sastav fosfolipida se mijenja kako bi se potvrdila prisutnost LA.
Vrijedi napomenuti da idealan uzorak za LA treba uzeti od pacijenata koji nisu primali antikoagulantnu terapiju, jer pacijenti liječeni varfarinom, heparinom i novim oralnim antikoagulansima (kao što je rivaroksaban) mogu imati lažno pozitivne rezultate LA testa; stoga rezultate LA testa pacijenata koji primaju antikoagulantnu terapiju treba tumačiti s oprezom. Osim toga, testiranje LA treba tumačiti s oprezom i u akutnim kliničkim uvjetima, jer akutno povišenje razine C-reaktivnog proteina također može utjecati na rezultate testa.
APS je autoimuna bolest s glavnim kliničkim manifestacijama poput ponavljajućih vaskularnih trombotičkih događaja, ponavljajućih spontanih pobačaja, trombocitopenije itd., praćena perzistentnim srednjim i visokim titrom aPL-a.
APS je jedan od rijetkih izlječivih uzroka patološke trudnoće. Pravilno liječenje APS-a može učinkovito poboljšati ishode trudnoće.
U kliničkom radu, APS bi trebao uključivati i pacijente s kliničkim manifestacijama povezanim s aPL-ima poput livedo reticularis, trombocitopenije i bolesti srčanih zalistaka, kao i one koji zadovoljavaju kriterije kliničke klasifikacije i imaju perzistentno niske titre aPL-a. Takvi pacijenti također imaju rizik od trombotičkih događaja i patološke trudnoće.
Ciljevi liječenja APS-a uglavnom uključuju sprječavanje tromboze i izbjegavanje neuspjeha trudnoće.
Reference
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia i dr. Smjernice za dijagnozu i liječenje antifosfolipidnog sindroma [J]. Kineski časopis za internu medicinu
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Napredak u dijagnozi i liječenju antifosfolipidnog sindroma [J]. Časopis za kliničku internu medicinu
[3] BSH SMJERNICE Smjernice za istraživanje i liječenje antifosfolipidnog sindroma.
[4] Odbor za trombozu i hemostazu Kineskog društva istraživačkih bolnica. Konsenzus o standardizaciji otkrivanja i izvještavanja o lupus antikoagulansima [J].
Posjetnica
Kineski WeChat