A proba do anticoagulante lúpico (AL) é unha parte importante da proba de laboratorio para os anticorpos antifosfolípidos e recoméndase o seu uso en diversas situacións clínicas, como o diagnóstico de laboratorio da síndrome antifosfolípida (APS) e o lupus eritematoso sistémico (LES), a avaliación do risco de tromboembolismo venoso (TEV) e a explicación do tempo parcial de tromboplastina activada (PTPA) prolongado inexplicable. Este artigo axudarache a familiarizarte co que é a síndrome antifosfolípida (APS).
A síndrome antifosfolípido (SAF) é unha enfermidade autoinmune con eventos trombóticos vasculares recorrentes, aborto espontáneo recorrente, trombocitopenia, etc. como principais manifestacións clínicas, acompañadas de anticorpos antifosfolípidos (aPL) de título medio e alto positivos persistentes. Adoita dividirse en APF primaria e APF secundaria, esta última sendo principalmente secundaria a enfermidades do tecido conxuntivo como o lupus eritematoso sistémico (LES) e a síndrome de Sjögren. As manifestacións clínicas da APF son complexas e diversas, e todos os sistemas do corpo poden verse afectados, sendo a manifestación máis destacada a trombose vascular. A patoxénese da APF é que a aPL circulante se une aos fosfolípidos da superficie celular e ás proteínas de unión a fosfolípidos, activando as células endoteliais, os PLT e o cbc, o que leva a eventos trombóticos vasculares e complicacións obstétricas, e promove a aparición doutras complicacións autoinmunes e inflamatorias. Aínda que a aPL é patóxena, a trombose só ocorre ocasionalmente, o que indica que os "ataques secundarios" a curto prazo, como infeccións, inflamación, cirurxía, embarazo e outros factores desencadeantes, son esenciais no proceso de trombose.
De feito, o APS non é infrecuente. Os estudos demostraron que o 25 % dos pacientes con accidentes cerebrovasculares inexplicables menores de 45 anos teñen aFL positivo, o 14 % dos pacientes con eventos de trombose venosa recorrente teñen aFL positivo e entre o 15 % e o 20 % das pacientes con perda recorrente de embarazo teñen aFL positivo. Debido á falta de comprensión deste tipo de enfermidade por parte dos médicos, o tempo medio de diagnóstico tardío do APS é duns 2,9 anos. O APS adoita ser máis frecuente en mulleres, cunha proporción mulleres:homes de 9:1, e é máis frecuente en persoas novas e de mediana idade, pero o 12,7 % dos pacientes teñen máis de 50 anos.
1. Eventos trombóticos
As manifestacións clínicas da trombose vascular na APS dependen do tipo, localización e tamaño dos vasos sanguíneos afectados, e poden manifestarse como vasos sanguíneos únicos ou múltiples implicados. A tromboembolia venosa (TEV) é máis común na APS, máis comunmente nas veas profundas das extremidades inferiores. Tamén pode afectar os seos venosos intracraniais, a retina, a subclavia, o fígado, os riles e a vea cava superior e inferior. A trombose arterial (TA) da APS é máis común nas arterias intracraniais e tamén pode afectar as arterias renais, as arterias coronarias, as arterias mesentéricas, etc. Ademais, os pacientes con APS tamén poden ter trombose microvascular na pel, os ollos, o corazón, os pulmóns, os riles e outros órganos. A metaanálise descubriu que a positividade do anticoagulante lúpico (AL) ten un maior risco de tromboembolia que os anticorpos antifosfolípidos (LAC); Os estudos clínicos demostraron que os pacientes con APS con aPL positivo [é dicir, positividade para LA, aCL, anticorpos contra a glicoproteína I (αβGPI)] mostran un alto risco de trombose, incluída unha taxa de trombose do 44,2 % nos 10 anos.
2. Embarazo patolóxico
A fisiopatoloxía das manifestacións obstétricas da APS é igualmente complexa e pode variar segundo a fase do embarazo, o que resulta na heteroxeneidade das características clínicas observadas. A inflamación, a activación do complemento e a trombose placentaria considéranse factores patóxenos da APS obstétrica. O embarazo patolóxico causado pola APS é unha das poucas causas que se poden previr e tratar, e un tratamento axeitado pode mellorar eficazmente os resultados do embarazo. Unha metaanálise publicada en 2009 descubriu que a presenza de AL e aCL estaba significativamente asociada coa morte fetal a >10 semanas de xestación; unha revisión sistemática e metaanálise recentes tamén descubriron que a positividade de AL estaba estreitamente asociada coa morte fetal. En pacientes que se sabe que teñen APS, o risco de morte fetal segue sendo tan alto como do 10 % ao 12 % mesmo co tratamento estándar de heparina e aspirina en doses baixas. Para as pacientes con APS con síntomas graves de preeclampsia ou insuficiencia placentaria, a presenza de AL e aCL está significativamente asociada coa preeclampsia; O aborto espontáneo precoz recorrente (<10 semanas de xestación) é unha complicación obstétrica que a miúdo considera a posibilidade dun APS.
1. Trombocitopenia
A trombocitopenia é unha das manifestacións clínicas máis comúns dos pacientes con APS, cunha incidencia do 20 % ao 53 %. Normalmente, a APS secundaria a LES é máis propensa á trombocitopenia que a APS primaria. O grao de trombocitopenia nos pacientes con APS adoita ser leve ou moderado. A posible patoxénese inclúe a unión directa dos aFL ás plaquetas para activalas e agregalas, o consumo de microangiopatía trombótica, o consumo de grandes cantidades de trombose, o aumento da retención no bazo e as reaccións adversas relacionadas cos fármacos anticoagulantes representados pola heparina. Debido a que a trombocitopenia pode aumentar o risco de hemorraxia, os médicos teñen algunhas preocupacións sobre o uso da terapia antitrombótica en pacientes con APS con trombocitopenia e mesmo cren erroneamente que a trombocitopenia por APS pode reducir o risco de recorrencia de eventos trombóticos nos pacientes. De feito, pola contra, os estudos demostraron que o risco de recorrencia de eventos trombóticos en pacientes con APS con trombocitopenia aumenta significativamente, polo que debe tratarse máis activamente.
2. O CAPS é unha enfermidade rara e potencialmente mortal, caracterizada por múltiples (≥3) embolias vasculares nun pequeno número de pacientes con APS nun curto período de tempo (≤7 días), xeralmente con títulos elevados, que afectan os vasos sanguíneos pequenos e confirmación histopatolóxica de trombose nos vasos sanguíneos pequenos. A positividade da LPA persiste dentro de 12 semanas, causando insuficiencia multiorgánica e risco de morte, coñecida como síndrome antifosfolípido catastrófica. A súa incidencia é de aproximadamente o 1,0 %, pero a taxa de mortalidade é tan alta como do 50 %~70 %, a miúdo debido a accidentes cerebrovasculares, encefalopatía, hemorraxia, infección, etc. A súa posible patoxénese é a formación dunha tormenta trombótica e dunha tormenta inflamatoria nun curto período de tempo.
Os aFL son un termo xeral para un grupo de autoanticorpos con fosfolípidos e/ou proteínas de unión a fosfolípidos como antíxenos diana. Os aFL atópanse principalmente en pacientes con enfermidades autoinmunes como a APS, o LES e a síndrome de Sjögren. Son os marcadores de laboratorio máis característicos da APS e os principais preditores de risco de eventos trombóticos e embarazo patolóxico en pacientes con APS. Entre eles, o anticoagulante lúpico (AL), os anticorpos anticardiolipina (aCL) e os anticorpos anti-β-glicoproteína I (αβGPⅠ), como indicadores de laboratorio no estándar de clasificación da APS, utilizáronse amplamente na práctica clínica e convertéronse nunha das probas de autoanticorpos máis comúns nos laboratorios clínicos.
En comparación cos anticorpos aCL e anti-βGPⅠ, o LA ten unha correlación máis forte coa trombose e o embarazo patolóxico. O LA ten un maior risco de trombose que a acL. E está estreitamente relacionado co aborto espontáneo en embarazos maiores de 10 semanas. En resumo, o LA persistentemente positivo é o predictor individual máis eficaz do risco trombótico e da morbilidade do embarazo.
O LA é unha proba funcional que determina se o corpo ten LA baseándose no feito de que o LA pode prolongar o tempo de coagulación de diferentes vías dependentes de fosfolípidos in vitro. Os métodos de detección de LA inclúen:
1. Proba de cribado: inclúe o tempo de veleno de víbora diluído (dRVVT), o tempo de tromboplastina parcial activada (APTT), o método do tempo de coagulación con sílice, o tempo de coagulación da serpe xigante e o tempo do encima da vea da serpe. Na actualidade, as directrices internacionais para a detección de aPL, como as da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostase (ISTH) e o Instituto de Estándares de Laboratorio Clínico (CLSI), recomendan que a LA se detecte por dúas vías de coagulación diferentes. Entre elas, a dRVVT e a APTT son os métodos de detección máis utilizados a nivel internacional. Normalmente, a dRVVT úsase como primeiro método de elección e a APTT máis sensible (baixo contido en fosfolípidos ou sílice como activador) úsase como segundo método.
2. Proba de mestura: o plasma do paciente mestúrase con plasma san (1:1) para confirmar que o tempo de coagulación prolongado non se debe á falta de factores de coagulación.
3. Proba de confirmación: Modifícase a concentración ou a composición dos fosfolípidos para confirmar a presenza de AL.
Cómpre sinalar que a mostra ideal para a LA debe recollerse de pacientes que non recibiron tratamento anticoagulante, porque os pacientes tratados con warfarina, heparina e novos anticoagulantes orais (como rivaroxabán) poden ter resultados falsos positivos nas probas de LA; polo tanto, os resultados das probas de LA dos pacientes que reciben tratamento anticoagulante deben interpretarse con precaución. Ademais, as probas de LA tamén deben interpretarse con precaución no contexto clínico agudo, porque as elevacións agudas nos niveis de proteína C reactiva tamén poden interferir cos resultados das probas.
A APS é unha enfermidade autoinmune con eventos trombóticos vasculares recorrentes, aborto espontáneo recorrente, trombocitopenia etc. como principais manifestacións clínicas, acompañadas de títulos medios e altos persistentes de aFL.
A APS é unha das poucas causas tratables de embarazo patolóxico. Un tratamento axeitado da APS pode mellorar eficazmente os resultados do embarazo.
No traballo clínico, os APS tamén deben incluír pacientes con manifestacións clínicas relacionadas cos aFL, como livedo reticularis, trombocitopenia e valvulopatía, así como aqueles que cumpren os criterios de clasificación clínica e presentan títulos baixos persistentes de aFL. Estes pacientes tamén corren o risco de eventos trombóticos e embarazo patolóxico.
Os obxectivos do tratamento da APS inclúen principalmente a prevención da trombose e evitar o fracaso do embarazo.
Referencias
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia e outros. Pautas de diagnóstico e tratamento da síndrome antifosfolípida [J]. Revista chinesa de medicina interna
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Avances no diagnóstico e tratamento da síndrome antifosfolípida [J]. Revista de Medicina Interna Clínica
[3] GUÍA BSH Pautas sobre a investigación e o tratamento da síndrome antifosfolípida.
[4] Comité de Trombose e Hemostase da Sociedade Chinesa de Hospitais de Investigación. Consenso sobre a estandarización da detección e notificación de anticoagulantes lúpicos [J].
Tarxeta de visita
WeChat chinés