Le test de l'anticoagulant lupique (AL) est un élément important du bilan biologique des anticorps antiphospholipides et est recommandé dans diverses situations cliniques, notamment pour le diagnostic biologique du syndrome des antiphospholipides (SAPL) et du lupus érythémateux systémique (LES), l'évaluation du risque de thromboembolie veineuse (TEV) et l'explication d'un allongement inexpliqué du temps de céphaline activée (TCA). Cet article vous permettra de mieux comprendre ce qu'est le syndrome des antiphospholipides (SAPL).
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune dont les principales manifestations cliniques sont des événements thromboemboliques vasculaires récurrents, des fausses couches spontanées à répétition et une thrombocytopénie. Il est associé à la présence persistante d'anticorps antiphospholipides (aPL) à des titres moyens à élevés. On distingue généralement le SAPL primaire et le SAPL secondaire, ce dernier étant le plus souvent secondaire à des connectivites telles que le lupus érythémateux systémique (LES) et le syndrome de Sjögren. Les manifestations cliniques du SAPL sont complexes et variées, et tous les systèmes de l'organisme peuvent être touchés, la manifestation la plus fréquente étant la thrombose vasculaire. La physiopathologie du SAPL repose sur la liaison des aPL circulants aux phospholipides de surface et aux protéines de liaison aux phospholipides, activant les cellules endothéliales, les plaquettes et les leucocytes. Cette activation entraîne des événements thromboemboliques vasculaires et des complications obstétricales, et favorise l'apparition d'autres complications auto-immunes et inflammatoires. Bien que les aPL soient pathogènes, la thrombose ne survient qu'occasionnellement, ce qui indique que des « coups secondaires » à court terme tels que l'infection, l'inflammation, la chirurgie, la grossesse et d'autres facteurs déclencheurs sont essentiels dans le processus de thrombose.
En réalité, le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est relativement fréquent. Des études ont montré que 25 % des patients de moins de 45 ans ayant présenté un AVC inexpliqué sont positifs aux anticorps antiphospholipides (aPL), 14 % des patients souffrant de thromboses veineuses récurrentes sont également positifs aux aPL, et 15 à 20 % des femmes ayant des antécédents de fausses couches à répétition sont positives aux aPL. Du fait d'une méconnaissance de cette maladie par les cliniciens, le délai moyen de diagnostic du SAPL est d'environ 2,9 ans. Le SAPL est généralement plus fréquent chez les femmes (ratio femmes/hommes de 9:1) et touche davantage les personnes jeunes et d'âge moyen, mais 12,7 % des patients ont plus de 50 ans.
1. Événements thrombotiques
Les manifestations cliniques de la thrombose vasculaire dans le syndrome des antiphospholipides (SAPL) dépendent du type, de la localisation et de la taille des vaisseaux sanguins atteints, et peuvent se manifester par l'atteinte d'un ou plusieurs vaisseaux. La thromboembolie veineuse (TEV) est plus fréquente dans le SAPL, touchant principalement les veines profondes des membres inférieurs. Elle peut également affecter les sinus veineux intracrâniens, la rétine, la veine sous-clavière, le foie, les reins et les veines caves supérieure et inférieure. La thrombose artérielle (TA) dans le SAPL est plus fréquente au niveau des artères intracrâniennes et peut également affecter les artères rénales, coronaires, mésentériques, etc. De plus, les patients atteints de SAPL peuvent également présenter une thrombose microvasculaire cutanée, oculaire, cardiaque, pulmonaire, rénale et d'autres organes. Une méta-analyse a montré que la positivité de l'anticoagulant lupique (AL) est associée à un risque de thromboembolie plus élevé que la présence d'anticorps antiphospholipides (AcL). Des études cliniques ont montré que les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (SAPL) avec des aPL positifs [c.-à-d. LA, aCL, anticorps anti-glycoprotéine I (αβGPI) positifs] présentent un risque élevé de thrombose, y compris un taux de thrombose de 44,2 % en 10 ans.
2. Grossesse pathologique
La physiopathologie des manifestations obstétricales du SAPL est tout aussi complexe et peut varier selon le stade de la grossesse, ce qui explique l'hétérogénéité des signes cliniques observés. L'inflammation, l'activation du complément et la thrombose placentaire sont considérées comme des facteurs pathogènes du SAPL obstétrical. Les grossesses pathologiques dues au SAPL font partie des rares causes pouvant être prévenues et traitées, et une prise en charge appropriée peut améliorer significativement l'issue de la grossesse. Une méta-analyse publiée en 2009 a montré que la présence d'anticoagulant lupique (LA) et d'anticorps anticardiolipine (aCL) était significativement associée à la mort fœtale après 10 semaines de gestation ; une revue systématique et une méta-analyse récentes ont également mis en évidence une forte association entre la positivité au LA et la mort fœtale. Chez les patientes atteintes de SAPL, le risque de mort fœtale reste élevé (10 à 12 %) malgré un traitement standard par héparine et aspirine à faible dose. Chez les patientes atteintes de SAPL présentant des symptômes sévères de prééclampsie ou d'insuffisance placentaire, la présence de LA et d'aCL est significativement associée à la prééclampsie. Les fausses couches précoces récurrentes (<10 semaines de gestation) sont une complication obstétricale qui fait souvent évoquer la possibilité d'un syndrome des antiphospholipides (SAPL).
1. Thrombocytopénie
La thrombocytopénie est l'une des manifestations cliniques fréquentes du syndrome des antiphospholipides (SAPL), avec une incidence de 20 à 53 %. Généralement, le SAPL secondaire au lupus érythémateux systémique (LES) est plus sujet à la thrombocytopénie que le SAPL primaire. Le degré de thrombocytopénie chez les patients atteints de SAPL est souvent léger à modéré. La physiopathologie possible inclut la liaison directe des anticorps antiphospholipides (aPL) aux plaquettes, entraînant leur activation et leur agrégation, une microangiopathie thrombotique, la consommation de quantités importantes de thrombose, une rétention accrue dans la rate et des effets indésirables liés aux anticoagulants, notamment l'héparine. La thrombocytopénie pouvant augmenter le risque hémorragique, les cliniciens s'interrogent sur l'utilisation d'un traitement antithrombotique chez les patients atteints de SAPL et présentant une thrombocytopénie, allant jusqu'à croire, à tort, que cette dernière peut réduire le risque de récidive d'événements thrombotiques. En réalité, des études ont démontré que le risque de récidive d'événements thrombotiques est significativement accru chez ces patients, justifiant ainsi une prise en charge plus active.
Le syndrome des antiphospholipides catastrophique (CAPS) est une maladie rare et potentiellement mortelle, caractérisée par la survenue de multiples embolies vasculaires (≥ 3) chez un petit nombre de patients atteints de ce syndrome, survenant dans un laps de temps très court (≤ 7 jours). Ces embolies sont généralement associées à des taux élevés d'anticorps antiphospholipides (APL), affectent les petits vaisseaux sanguins et sont confirmées par l'examen histopathologique. La positivité aux APL persiste pendant plus de 12 semaines, entraînant une défaillance multiviscérale et un risque de décès, constituant ainsi le syndrome des antiphospholipides catastrophique. Son incidence est d'environ 1 %, mais sa mortalité atteint 50 à 70 %, souvent due à des accidents vasculaires cérébraux, des encéphalopathies, des hémorragies, des infections, etc. Sa physiopathologie pourrait être liée à la formation d'une tempête thrombotique et d'une tempête inflammatoire sur une courte période.
Les aPL (anticorps antiphospholipides) désignent un groupe d'auto-anticorps ciblant les phospholipides et/ou les protéines de liaison aux phospholipides. On les retrouve principalement chez les patients atteints de maladies auto-immunes telles que le syndrome des antiphospholipides (SAPL), le lupus érythémateux systémique (LES) et le syndrome de Sjögren. Ils constituent les marqueurs biologiques les plus caractéristiques du SAPL et les principaux facteurs de risque d'événements thrombotiques et de grossesses pathologiques chez ces patients. Parmi eux, l'anticoagulant lupique (AL), les anticorps anticardiolipine (aCL) et les anticorps anti-β2-glycoprotéine I (αβGPI), indicateurs biologiques de référence pour la classification du SAPL, sont largement utilisés en pratique clinique et figurent parmi les tests d'auto-anticorps les plus fréquemment réalisés en laboratoire.
Comparativement aux anticorps aCL et anti-βGP1, l'anticoagulant lupique (LA) présente une corrélation plus forte avec la thrombose et les grossesses pathologiques. Le risque de thrombose est plus élevé en présence de LA qu'avec les anticorps aCL. De plus, il est étroitement lié aux fausses couches après 10 semaines de grossesse. En résumé, la présence persistante de LA est le facteur prédictif isolé le plus efficace du risque thrombotique et de la morbidité de la grossesse.
Le test LA est un test fonctionnel qui détermine la présence d'un anticoagulant lupique (AL) dans l'organisme, en se basant sur sa capacité à prolonger le temps de coagulation de différentes voies dépendantes des phospholipides in vitro. Les méthodes de détection de l'AL comprennent :
1. Tests de dépistage : incluant le temps de venin de vipère dilué (dRVVT), le temps de céphaline activée (TCA), le temps de coagulation à la silice, le temps de coagulation au serpent géant et le temps enzymatique de la veine de serpent. Actuellement, les recommandations internationales pour la détection des aPL, telles que celles de la Société internationale de thrombose et d’hémostase (ISTH) et du Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), préconisent la détection des anticoagulants lupiques (LA) par deux tests de coagulation différents. Parmi ceux-ci, le dRVVT et le TCA sont les méthodes de détection les plus couramment utilisées à l’échelle internationale. Le dRVVT est généralement utilisé en première intention, et le TCA, plus sensible (activé par une faible concentration de phospholipides ou par la silice), en seconde intention.
2. Test de mélange : Le plasma du patient est mélangé avec du plasma sain (1:1) pour confirmer que le temps de coagulation prolongé n'est pas dû à un manque de facteurs de coagulation.
3. Test de confirmation : La concentration ou la composition des phospholipides est modifiée pour confirmer la présence de LA.
Il est important de noter que l'échantillon idéal pour le test LA devrait provenir de patients n'ayant jamais reçu de traitement anticoagulant, car les patients traités par warfarine, héparine ou nouveaux anticoagulants oraux (comme le rivaroxaban) peuvent présenter des résultats faussement positifs ; par conséquent, les résultats du test LA chez les patients sous traitement anticoagulant doivent être interprétés avec prudence. De plus, l'interprétation des tests LA doit également être prudente en situation clinique aiguë, car une élévation brutale du taux de protéine C-réactive peut interférer avec les résultats.
Le SAPL est une maladie auto-immune dont les principales manifestations cliniques sont des événements thromboemboliques vasculaires récurrents, des avortements spontanés récurrents, une thrombocytopénie, etc., accompagnés de titres moyens et élevés persistants d'aPL.
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est l'une des rares causes traitables de grossesse pathologique. Une prise en charge adéquate du SAPL peut améliorer significativement l'issue de la grossesse.
En pratique clinique, le syndrome des antiphospholipides (SAPL) doit inclure les patients présentant des manifestations cliniques liées aux anticorps antiphospholipides (aPL), telles que le livedo reticularis, la thrombocytopénie et les valvulopathies, ainsi que ceux qui répondent aux critères de classification clinique et présentent des taux d'aPL faibles et persistants. Ces patients sont également exposés au risque d'événements thrombotiques et de grossesse pathologique.
Les objectifs du traitement du syndrome des antiphospholipides (SAPL) comprennent principalement la prévention des thromboses et la prévention des échecs de grossesse.
Références
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia, et al. Recommandations pour le diagnostic et le traitement du syndrome des antiphospholipides [J]. Chinese Journal of Internal Medicine
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Progrès dans le diagnostic et le traitement du syndrome des antiphospholipides [J]. Journal of Clinical Internal Medicine
[3] BSH GUIDELINE Directives sur l'investigation et la prise en charge du syndrome antiphospholipide.
[4] Comité de thrombose et d'hémostase de la Société chinoise des hôpitaux de recherche. Consensus sur la normalisation de la détection et du signalement de l'anticoagulant lupique[J].
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