Luupuse antikoagulandi (LA) test on oluline osa antifosfolipiidantikehade laboratoorsest testist ning seda on soovitatud kasutada mitmesugustes kliinilistes olukordades, näiteks antifosfolipiidsündroomi (APS) ja süsteemse erütematoosse luupuse (SLE) laboratoorseks diagnoosimiseks, venoosse trombemboolia (VTE) riski hindamiseks ja seletamatu pikenenud aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) selgitamiseks. See artikkel aitab teil tutvuda antifosfolipiidsündroomiga (APS).
Antifosfolipiidsündroom (APS) on autoimmuunhaigus, mille peamisteks kliinilisteks ilminguteks on korduvad vaskulaarsed trombootilised sündmused, korduv spontaanne abort, trombotsütopeenia jne, millega kaasneb püsiv keskmise ja kõrge tiitriga positiivne antifosfolipiidantikehade spekter (aPL). See jaguneb tavaliselt primaarseks APS-iks ja sekundaarseks APS-iks, millest viimane on enamasti sekundaarne sidekoehaiguste, näiteks süsteemse erütematoosse luupuse (SLE) ja Sjögreni sündroomi suhtes. APS-i kliinilised ilmingud on keerulised ja mitmekesised ning kõik kehasüsteemid võivad olla mõjutatud, kusjuures kõige silmapaistvam ilming on veresoonte tromboos. APS-i patogenees seisneb selles, et ringlev aPL seondub rakkude pinna fosfolipiidide ja fosfolipiididega seonduvate valkudega, aktiveerides endoteelirakke, PLT-sid ja wBc-d, mis viib vaskulaarsete trombootiliste sündmuste ja sünnitusjärgsete tüsistuste tekkeni ning soodustab teiste autoimmuunsete ja põletikuliste tüsistuste teket. Kuigi aPL on patogeenne, esineb tromboos ainult aeg-ajalt, mis näitab, et lühiajalised "sekundaarsed löögid", nagu infektsioon, põletik, operatsioon, rasedus ja muud käivitavad tegurid, on tromboosi protsessis olulised.
Tegelikult pole APS haruldane. Uuringud on näidanud, et 25% alla 45-aastastest seletamatu insuldiga patsientidest on aPL-positiivsed, 14% korduva veenitromboosiga patsientidest on aPL-positiivsed ja 15–20% korduva raseduse katkemisega naispatsientidest on aPL-positiivsed. Kuna arstid ei mõista seda tüüpi haigusi piisavalt, on APS-i diagnoosimise keskmine hiline aeg umbes 2,9 aastat. APS on tavaliselt sagedasem naistel, naiste ja meeste suhe on 9:1, ning see on sagedasem noortel ja keskealistel inimestel, kuid 12,7% patsientidest on vanemad kui 50 aastat.
1. Trombootilised sündmused
APS-i korral esineva vaskulaarse tromboosi kliinilised ilmingud sõltuvad kahjustatud veresoonte tüübist, asukohast ja suurusest ning võivad avalduda ühe või mitme veresoone kaasamisena. Venoosne trombemboolia (VTE) on APS-i korral sagedasem, kõige sagedamini alajäsemete süvaveenides. See võib mõjutada ka intrakraniaalseid venoosseid siinuseid, võrkkesta, rangluualust piirkonda, maksa, neere ning ülemist ja alumist õõnesveeni. APS-i arteriaalne tromboos (AT) on kõige sagedasem intrakraniaalsetes arterites ja võib mõjutada ka neeruartereid, koronaarartereid, mesenteeriartereid jne. Lisaks võib APS-i patsientidel esineda ka mikrovaskulaarne tromboos nahas, silmades, südames, kopsudes, neerudes ja teistes organites. Metaanalüüs näitas, et luupusantikoagulandi (LA) positiivsusel on suurem trombemboolia risk kui antifosfolipiidantikehadel (acL); kliinilised uuringud on näidanud, et positiivse aPL-iga [st LA, aCL, glükoproteiin I antikehade (αβGPI) positiivsus] APS-i patsientidel on suur tromboosirisk, sealhulgas tromboosi esinemissagedus 44,2% 10 aasta jooksul.
2. Patoloogiline rasedus
APS-i sünnitusjärgsete ilmingute patofüsioloogia on samavõrd keeruline ja võib varieeruda vastavalt raseduse staadiumile, mille tulemuseks on täheldatud kliiniliste tunnuste heterogeensus. Põletikku, komplemendi aktivatsiooni ja platsenta tromboosi peetakse kõik sünnitusjärgse APS-i patogeenseteks teguriteks. APS-i põhjustatud patoloogiline rasedus on üks väheseid põhjuseid, mida saab ennetada ja ravida, ning õige ravi võib raseduse tulemusi tõhusalt parandada. 2009. aastal avaldatud metaanalüüs leidis, et LA ja aCL esinemine oli oluliselt seotud loote surmaga >10. rasedusnädalal; hiljutine süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs leidsid samuti, et LA positiivsus oli tihedalt seotud loote surmaga. APS-iga patsientidel on loote surma risk endiselt 10–12% isegi standardse hepariini ja väikese annuse aspiriini ravi korral. APS-i patsientidel, kellel on rasked preeklampsia või platsenta puudulikkuse sümptomid, on LA ja aCL esinemine oluliselt seotud preeklampsiaga; korduv varajane raseduse katkemine (<10. rasedusnädalat) on sünnitusjärgne tüsistus, mille puhul sageli kaalutakse APS-i võimalust.
1. Trombotsütopeenia
Trombotsütopeenia on APS-i patsientide üks levinumaid kliinilisi ilminguid, mille esinemissagedus on 20%–53%. Tavaliselt on SLE sekundaarne APS trombotsütopeeniale altim kui primaarne APS. Trombotsütopeenia aste APS-i patsientidel on sageli kerge või mõõdukas. Võimalike patogeneeside hulka kuuluvad aPL-id, mis seonduvad otseselt trombotsüütidega trombotsüütide aktiveerimiseks ja agregeerimiseks, trombootilise mikroangiopaatia tarbimine, suure tromboosi koguse tarbimine, suurenenud retentsioon põrnas ja antikoagulantidega, näiteks hepariiniga, seotud kõrvaltoimed. Kuna trombotsütopeenia võib suurendada verejooksu riski, on arstidel mõningaid kahtlusi tromboosivastase ravi kasutamise suhtes trombotsütopeeniaga APS-i patsientidel ja nad usuvad isegi ekslikult, et APS-i trombotsütopeenia võib vähendada trombootiliste sündmuste kordumise riski patsientidel. Tegelikult on uuringud vastupidi näidanud, et trombootiliste sündmuste kordumise risk trombotsütopeeniaga APS-i patsientidel on oluliselt suurenenud, mistõttu tuleks seda aktiivsemalt ravida.
2. CAPS on haruldane ja eluohtlik haigus, mida iseloomustavad lühikese aja jooksul (≤7 päeva) väikesel arvul APS-i patsientidel mitu (≥3) vaskulaarset embooliat, tavaliselt kõrge tiitriga, mis mõjutavad väikeseid veresooni, ning histopatoloogiline kinnitus väikeste veresoonte tromboosi kohta. APL-positiivsus püsib 12 nädala jooksul, põhjustades mitme organi puudulikkust ja surmaohtu, mida tuntakse katastroofilise antifosfolipiidsündroomina. Selle esinemissagedus on umbes 1,0%, kuid suremus on kuni 50%–70%, sageli insuldi, entsefalopaatia, hemorraagia, infektsiooni jms tõttu. Selle võimalikuks patogeneesiks on trombootilise tormi ja põletikulise tormi teke lühikese aja jooksul.
aPL-id on üldnimetus autoantikehade rühmale, mille sihtantigeenideks on fosfolipiidid ja/või fosfolipiididega seonduvad valgud. aPL-e leidub peamiselt autoimmuunhaigustega, näiteks APS-i, SLE ja Sjögreni sündroomiga patsientidel. Need on APS-i kõige iseloomulikumad laboratoorsed markerid ja peamised trombootiliste sündmuste ja patoloogilise raseduse riski ennustajad APS-i patsientidel. Nende hulgas on luupuse antikoagulant (LA), antikardiolipiini antikehad (aCL) ja anti-β-glükoproteiin I (αβGPⅠ) antikehad kui APS-i klassifikatsioonistandardi laboratoorsed näitajad, mida on kliinilises praktikas laialdaselt kasutatud ja millest on saanud kliinilistes laborites üks levinumaid autoantikehade teste.
Võrreldes aCL-i ja anti-βGPⅠ antikehadega on LA-l tugevam korrelatsioon tromboosi ja patoloogilise rasedusega. LA-l on suurem tromboosirisk kui aCL-il. Ja see on tihedalt seotud raseduse katkemisega üle 10 nädala. Lühidalt öeldes on püsivalt positiivne LA kõige efektiivsem tromboosiriski ja rasedusaegse haigestumuse ennustaja.
LA on funktsionaalne test, mis määrab, kas organismis on LA, tuginedes asjaolule, et LA võib in vitro pikendada erinevate fosfolipiididest sõltuvate radade hüübimisaega. LA tuvastamise meetodid hõlmavad järgmist:
1. Sõelumistest: hõlmab lahjendatud rästikumürgi aega (dRVVT), aktiveeritud osalist tromboplastiini aega (APTT), ränidioksiidi koagulatsiooniaja meetodit, hiidmao koagulatsiooniaega ja mao veeni ensüümiaega. Praegu soovitavad rahvusvahelised aPL-ide tuvastamise juhised, näiteks Rahvusvaheline Tromboosi ja Hemostaasi Ühing (ISTH) ja Kliiniliste Laboratoorsete Standardite Instituut (CLSI), LA tuvastamist kahe erineva koagulatsiooniraja kaudu. Nende hulgas on dRVVT ja APTT rahvusvaheliselt kõige sagedamini kasutatavad tuvastamismeetodid. Tavaliselt kasutatakse dRVVT-d esimese valiku meetodina ja tundlikumat APTT-d (madal fosfolipiidide sisaldus või ränidioksiid aktivaatorina) teise meetodina.
2. Segamistest: Patsiendi plasma segatakse terve plasmaga (1:1), et kinnitada, et pikenenud hüübimisaeg ei ole tingitud hüübimisfaktorite puudusest.
3. Kinnitustest: fosfolipiidide kontsentratsiooni või koostist muudetakse, et kinnitada LA olemasolu.
Väärib märkimist, et ideaalne LA proov tuleks koguda patsientidelt, kes ei ole saanud antikoagulantravi, sest varfariini, hepariini ja uute suukaudsete antikoagulantidega (näiteks rivaroksabaaniga) ravitud patsientidel võivad olla valepositiivsed LA testi tulemused; seetõttu tuleks antikoagulantravi saavate patsientide LA testi tulemusi tõlgendada ettevaatusega. Lisaks tuleks LA testi tõlgendada ettevaatusega ka ägeda kliinilise seisundi korral, sest C-reaktiivse valgu taseme äge tõus võib samuti testi tulemusi mõjutada.
APS on autoimmuunhaigus, mille peamisteks kliinilisteks ilminguteks on korduvad vaskulaarsed trombootilised sündmused, korduv spontaanne abort, trombotsütopeenia jne, millega kaasnevad püsivad aPL-ide keskmised ja kõrged tiitrid.
APS on üks väheseid ravitavaid patoloogilise raseduse põhjuseid. APS-i õige ravi võib raseduse tulemusi tõhusalt parandada.
Kliinilises töös peaks APS hõlmama ka patsiente, kellel esinevad aPL-iga seotud kliinilised ilmingud, näiteks livedo reticularis, trombotsütopeenia ja südameklapihaigus, samuti neid, kes vastavad kliinilise klassifikatsiooni kriteeriumidele ja kellel on püsivalt madal aPL-i tiiter. Sellistel patsientidel on ka trombootiliste sündmuste ja patoloogilise raseduse oht.
APS-i ravi eesmärgid hõlmavad peamiselt tromboosi ennetamist ja raseduse katkemise vältimist.
Viited
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia jt. Antifosfolipiidsündroomi diagnoosimise ja ravi juhised [J]. Hiina sisehaiguste ajakiri
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Edusammud antifosfolipiidsündroomi diagnoosimisel ja ravis. [J]. Journal of Clinical Internal Medicine.
[3] BSH JUHEND Antifosfolipiidsündroomi uurimise ja ravi juhised.
[4] Hiina Uurimishaiglate Seltsi Tromboosi ja Hemostaasi Komitee. Konsensus luupusantikoagulantide tuvastamise ja aruandluse standardiseerimise osas [J].
Visiitkaart
Hiina WeChat