La prueba del anticoagulante lúpico (AL) es una parte importante de las pruebas de laboratorio para anticuerpos antifosfolípidos y se ha recomendado para diversas situaciones clínicas, como el diagnóstico de laboratorio del síndrome antifosfolípido (SAF) y el lupus eritematoso sistémico (LES), la evaluación del riesgo de tromboembolia venosa (TEV) y la explicación del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) prolongado sin causa aparente. Este artículo le ayudará a familiarizarse con el síndrome antifosfolípido (SAF).
El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune cuyas principales manifestaciones clínicas son eventos trombóticos vasculares recurrentes, abortos espontáneos recurrentes, trombocitopenia, etc., acompañados de un espectro de anticuerpos antifosfolípidos (aPL) positivo persistente con títulos medios y altos. Generalmente se divide en SAF primario y SAF secundario, este último generalmente secundario a enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren. Las manifestaciones clínicas del SAF son complejas y diversas, y todos los sistemas del cuerpo pueden verse afectados, siendo la manifestación más prominente la trombosis vascular. La patogénesis del SAF radica en que los aPL circulantes se unen a los fosfolípidos de la superficie celular y a las proteínas de unión a fosfolípidos, activando las células endoteliales, las plaquetas y los glóbulos blancos, lo que provoca eventos trombóticos vasculares y complicaciones obstétricas, y promueve la aparición de otras complicaciones autoinmunes e inflamatorias. Aunque los aPL son patógenos, la trombosis sólo ocurre ocasionalmente, lo que indica que los "ataques secundarios" de corto plazo, como infecciones, inflamación, cirugía, embarazo y otros factores desencadenantes, son esenciales en el proceso de trombosis.
De hecho, el SAF no es infrecuente. Estudios han demostrado que el 25 % de los pacientes menores de 45 años con accidente cerebrovascular inexplicable presentan aPL positivos, el 14 % de los pacientes con trombosis venosa recurrente presentan aPL positivos y entre el 15 % y el 20 % de las pacientes con abortos espontáneos recurrentes presentan aPL positivos. Debido al desconocimiento de este tipo de enfermedad por parte de los médicos, el tiempo promedio de retraso en el diagnóstico del SAF es de aproximadamente 2,9 años. El SAF suele ser más común en mujeres, con una proporción de mujeres: hombres de 9:1, y es más común en personas jóvenes y de mediana edad, pero el 12,7 % de los pacientes tienen más de 50 años.
1. Eventos trombóticos
Las manifestaciones clínicas de la trombosis vascular en el SAF dependen del tipo, la ubicación y el tamaño de los vasos sanguíneos afectados, y pueden manifestarse como uno o varios vasos sanguíneos involucrados. La tromboembolia venosa (TEV) es más común en el SAF, más comúnmente en las venas profundas de las extremidades inferiores. También puede afectar los senos venosos intracraneales, la retina, la subclavia, el hígado, los riñones y la vena cava superior e inferior. La trombosis arterial (TA) del SAF es más común en las arterias intracraneales y también puede afectar las arterias renales, las arterias coronarias, las arterias mesentéricas, etc. Además, los pacientes con SAF también pueden tener trombosis microvascular en la piel, los ojos, el corazón, los pulmones, los riñones y otros órganos. El metaanálisis encontró que la positividad del anticoagulante lúpico (LA) tiene un mayor riesgo de tromboembolia que los anticuerpos antifosfolípidos (acL); Los estudios clínicos han demostrado que los pacientes con SAF con aPL positivo [es decir, LA, aCL, anticuerpos contra la glucoproteína I (αβGPI)] muestran un alto riesgo de trombosis, incluida una tasa de trombosis del 44,2 % en 10 años.
2. Embarazo patológico
La fisiopatología de las manifestaciones obstétricas del SAF es igualmente compleja y puede variar según la etapa del embarazo, lo que resulta en la heterogeneidad de las características clínicas observadas. La inflamación, la activación del complemento y la trombosis placentaria se consideran factores patogénicos del SAF obstétrico. El embarazo patológico causado por SAF es una de las pocas causas que se pueden prevenir y tratar, y el manejo adecuado puede mejorar eficazmente los resultados del embarazo. Un metaanálisis publicado en 2009 encontró que la presencia de LA y aCL se asoció significativamente con la muerte fetal a las >10 semanas de gestación; una revisión sistemática y un metaanálisis recientes también encontraron que la positividad de LA se asoció estrechamente con la muerte fetal. En pacientes con SAF conocido, el riesgo de muerte fetal sigue siendo tan alto como 10% a 12% incluso con el tratamiento estándar de heparina y aspirina de dosis baja. Para pacientes con SAF con síntomas graves de preeclampsia o insuficiencia placentaria, la presencia de LA y aCL se asoció significativamente con la preeclampsia; El aborto temprano recurrente (<10 semanas de gestación) es una complicación obstétrica que a menudo plantea la posibilidad de SAF.
1. Trombocitopenia
La trombocitopenia es una de las manifestaciones clínicas comunes en pacientes con SAF, con una incidencia del 20% al 53%. Generalmente, el SAF secundario al LES es más propenso a la trombocitopenia que el SAF primario. El grado de trombocitopenia en pacientes con SAF suele ser leve o moderado. La posible patogénesis incluye la unión directa de los aFL a las plaquetas para activarlas y agregarlas, el consumo de microangiopatía trombótica, el consumo de grandes cantidades de trombosis, el aumento de la retención en el bazo y las reacciones adversas relacionadas con los anticoagulantes, como la heparina. Dado que la trombocitopenia puede aumentar el riesgo de sangrado, los médicos tienen ciertas dudas sobre el uso de terapia antitrombótica en pacientes con SAF y trombocitopenia, e incluso creen erróneamente que la trombocitopenia en SAF puede reducir el riesgo de recurrencia de eventos trombóticos. De hecho, por el contrario, los estudios han demostrado que el riesgo de recurrencia de eventos trombóticos en pacientes con SAF y trombocitopenia aumenta significativamente, por lo que debería tratarse de forma más activa.
El CAPS es una enfermedad rara y potencialmente mortal que se caracteriza por múltiples (≥3) embolias vasculares en un pequeño número de pacientes con SAF en un corto período (≤7 días), generalmente con títulos altos, que afectan a pequeños vasos sanguíneos y se confirma histopatológicamente la trombosis en estos vasos. La positividad de APL persiste durante 12 semanas, causando insuficiencia multiorgánica y riesgo de muerte, conocida como síndrome antifosfolípido catastrófico. Su incidencia es de alrededor del 1,0 %, pero la tasa de mortalidad alcanza el 50 %-70 %, a menudo debido a ictus, encefalopatía, hemorragia, infección, etc. Su posible patogénesis es la formación de una tormenta trombótica e inflamatoria en un corto período de tiempo.
Los aPL son un término general para un grupo de autoanticuerpos que tienen como antígenos diana fosfolípidos o proteínas de unión a fosfolípidos. Los aPL se encuentran principalmente en pacientes con enfermedades autoinmunes como el síndrome antifosfolípido (SAF), el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren. Son los marcadores de laboratorio más característicos del SAF y los principales predictores de riesgo de eventos trombóticos y embarazo patológico en pacientes con SAF. Entre ellos, el anticoagulante lúpico (AL), los anticuerpos anticardiolipina (aCL) y los anticuerpos anti-β-glicoproteína I (αβGPⅠ), como indicadores de laboratorio en el estándar de clasificación del SAF, se han utilizado ampliamente en la práctica clínica y se han convertido en una de las pruebas de autoanticuerpos más comunes en los laboratorios clínicos.
En comparación con los anticuerpos aCL y anti-βGPⅠ, el LA presenta una mayor correlación con la trombosis y el embarazo patológico. El LA presenta un mayor riesgo de trombosis que el acL. Además, está estrechamente relacionado con el aborto espontáneo en gestaciones de más de 10 semanas. En resumen, la persistencia de un LA positivo es el predictor individual más eficaz del riesgo trombótico y la morbilidad gestacional.
La LA es una prueba funcional que determina si el organismo tiene LA, basándose en que esta puede prolongar el tiempo de coagulación de diferentes vías dependientes de fosfolípidos in vitro. Los métodos de detección de LA incluyen:
1. Prueba de cribado: incluye el tiempo de veneno de víbora diluido (dRVVT), el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), el método del tiempo de coagulación con sílice, el tiempo de coagulación de la serpiente gigante y el tiempo enzimático de la vena de serpiente. Actualmente, las directrices internacionales de detección de aPL, como las de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) y el Instituto de Estándares de Laboratorio Clínico (CLSI), recomiendan que el LA se detecte mediante dos vías de coagulación diferentes. Entre ellas, el dRVVT y el TTPA son los métodos de detección más utilizados a nivel internacional. Generalmente, el dRVVT se utiliza como primer método de elección, y el TTPA, más sensible (bajo contenido de fosfolípidos o sílice como activador), como segundo método.
2. Prueba de mezcla: el plasma del paciente se mezcla con plasma sano (1:1) para confirmar que el tiempo de coagulación prolongado no se debe a una falta de factores de coagulación.
3. Prueba de confirmación: Se modifica la concentración o composición de los fosfolípidos para confirmar la presencia de LA.
Cabe destacar que la muestra ideal para la determinación de angiotensina II (AL) debe obtenerse de pacientes que no hayan recibido tratamiento anticoagulante, ya que los pacientes tratados con warfarina, heparina y nuevos anticoagulantes orales (como rivaroxabán) pueden presentar resultados falsos positivos en la prueba de AL. Por lo tanto, los resultados de la prueba de AL en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante deben interpretarse con cautela. Además, la prueba de AL también debe interpretarse con cautela en el contexto clínico agudo, ya que las elevaciones agudas de los niveles de proteína C reactiva también pueden interferir con los resultados de la prueba.
El SAF es una enfermedad autoinmune con eventos trombóticos vasculares recurrentes, aborto espontáneo recurrente, trombocitopenia, etc. como principales manifestaciones clínicas, acompañadas de títulos medios y altos persistentes de aPL.
El SAF es una de las pocas causas tratables de embarazo patológico. El manejo adecuado del SAF puede mejorar eficazmente los resultados del embarazo.
En la práctica clínica, el SAF también debe incluir a pacientes con manifestaciones clínicas relacionadas con los aPL, como livedo reticularis, trombocitopenia y valvulopatía, así como a quienes cumplen los criterios de clasificación clínica y presentan títulos bajos persistentes de aPL. Estos pacientes también presentan riesgo de eventos trombóticos y embarazo patológico.
Los objetivos del tratamiento del SAF incluyen principalmente prevenir la trombosis y evitar el fracaso del embarazo.
Referencias
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia, et al. Guías de diagnóstico y tratamiento del síndrome antifosfolípido [J]. Revista China de Medicina Interna
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Avances en el diagnóstico y tratamiento del síndrome antifosfolípido [J]. Revista de Medicina Interna Clínica
[3] GUÍA BSH Guía sobre la investigación y el tratamiento del síndrome antifosfolípido.
[4] Comité de Trombosis y Hemostasia de la Sociedad China de Hospitales de Investigación. Consenso sobre la estandarización de la detección y el informe del anticoagulante lúpico[J].
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