Test lupus antikoagulancia (LA) je důležitou součástí laboratorního testu na antifosfolipidové protilátky a jeho použití se doporučuje v různých klinických situacích, jako je laboratorní diagnostika antifosfolipidového syndromu (APS) a systémového lupus erythematodes (SLE), posouzení rizika žilní tromboembolie (VTE) a vysvětlení nevysvětlitelného prodlouženého aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT). Tento článek vám pomůže seznámit se s tím, co je antifosfolipidový syndrom (APS).
Antifosfolipidový syndrom (APS) je autoimunitní onemocnění s hlavními klinickými projevy, jako jsou recidivující vaskulární trombotické příhody, recidivující spontánní potraty, trombocytopenie atd., doprovázené přetrvávajícími středními a vysokými titry pozitivních antifosfolipidových protilátek (aPL). Obvykle se dělí na primární APS a sekundární APS, přičemž sekundární APS je většinou sekundární k onemocněním pojivové tkáně, jako je systémový lupus erythematodes (SLE) a Sjögrenův syndrom. Klinické projevy APS jsou komplexní a rozmanité a mohou být postiženy všechny systémy těla, přičemž nejvýraznějším projevem je vaskulární trombóza. Patogeneze APS spočívá v tom, že cirkulující aPL se váže na fosfolipidy na povrchu buněk a proteiny vázající fosfolipidy, čímž aktivuje endotelové buňky, PLT a wBc, což vede k vaskulárním trombotickým příhodám a porodnickým komplikacím a podporuje výskyt dalších autoimunitních a zánětlivých komplikací. Ačkoli je aPL patogenní, trombóza se vyskytuje pouze příležitostně, což naznačuje, že krátkodobé „sekundární údery“, jako je infekce, zánět, chirurgický zákrok, těhotenství a další spouštěcí faktory, jsou nezbytné v procesu trombózy.
Ve skutečnosti není APS neobvyklý. Studie ukázaly, že 25 % pacientů s nevysvětlitelnou cévní mozkovou příhodou mladších 45 let má pozitivní aPL, 14 % pacientů s opakovanými žilními trombózami má pozitivní aPL a 15 % až 20 % pacientek s opakovanými potraty má pozitivní aPL. Vzhledem k nedostatečnému pochopení tohoto typu onemocnění ze strany klinických lékařů je průměrná doba odložené diagnózy APS přibližně 2,9 roku. APS je obvykle častější u žen, s poměrem žen a mužů 9:1, a je častější u mladých a středních lidí, ale 12,7 % pacientů je starších 50 let.
1. Trombotické příhody
Klinické projevy vaskulární trombózy u APS závisí na typu, umístění a velikosti postižených cév a mohou se projevovat postižením jedné nebo více cév. Žilní tromboembolie (VTE) je u APS častější, nejčastěji v hlubokých žilách dolních končetin. Může také postihnout intrakraniální žilní sinusy, sítnici, podklíčkové tepny, játra, ledviny a horní a dolní dutou žílu. Arteriální trombóza (AT) u APS je nejčastější v intrakraniálních tepnách a může postihnout i renální tepny, koronární tepny, mezenterické tepny atd. Kromě toho mohou mít pacienti s APS také mikrovaskulární trombózu v kůži, očích, srdci, plicích, ledvinách a dalších orgánech. Metaanalýza zjistila, že pozitivita lupus antikoagulancia (LA) má vyšší riziko tromboembolie než antifosfolipidové protilátky (acL); klinické studie ukázaly, že pacienti s APS s pozitivním aPL [tj. pozitivita LA, aCL, protilátek proti glykoproteinu I (αβGPI)] vykazují vysoké riziko trombózy, včetně míry trombózy 44,2 % během 10 let.
2. Patologické těhotenství
Patofyziologie porodnických projevů APS je stejně složitá a může se lišit v závislosti na stádiu těhotenství, což vede k heterogenitě pozorovaných klinických rysů. Zánět, aktivace komplementu a placentární trombóza jsou považovány za patogenní faktory porodnického APS. Patologické těhotenství způsobené APS je jednou z mála příčin, kterým lze předcházet a léčit je, a správná léčba může účinně zlepšit výsledky těhotenství. Metaanalýza publikovaná v roce 2009 zjistila, že přítomnost LA a aCL byla významně spojena s úmrtím plodu ve věku >10 týdnů těhotenství; nedávný systematický přehled a metaanalýza také zjistily, že pozitivita LA byla úzce spojena s úmrtím plodu. U pacientek s APS je riziko úmrtí plodu stále vysoké, a to až o 10 % až 12 %, a to i při standardní léčbě heparinem a nízkými dávkami aspirinu. U pacientek s APS se závažnými příznaky preeklampsie nebo placentární insuficience je přítomnost LA a aCL významně spojena s preeklampsií; opakované časné potraty (<10 týdnů těhotenství) jsou porodnickou komplikací, která často zvažuje možnost APS.
1. Trombocytopenie
Trombocytopenie je jedním z běžných klinických projevů pacientů s APS s incidencí 20 % až 53 %. Sekundární APS u SLE je obvykle náchylnější k trombocytopenii než primární APS. Stupeň trombocytopenie u pacientů s APS je často mírný nebo středně těžký. Mezi možné patogeneze patří aPL přímo se vázající na krevní destičky za účelem aktivace a agregace krevních destiček, spotřeba trombotické mikroangiopatie, spotřeba velkého množství trombózy, zvýšená retence ve slezině a nežádoucí účinky související s antikoagulačními léky, jako je heparin. Vzhledem k tomu, že trombocytopenie může zvýšit riziko krvácení, mají lékaři určité obavy z používání antitrombotické terapie u pacientů s APS s trombocytopenií a dokonce se mylně domnívají, že trombocytopenie u APS může snížit riziko recidivy trombotických příhod u pacientů. Studie naopak ukázaly, že riziko recidivy trombotických příhod u pacientů s APS s trombocytopenií je významně zvýšené, takže by mělo být léčeno aktivněji.
2. CAPS je vzácné, život ohrožující onemocnění charakterizované mnohočetnými (≥3) cévními emboliemi u malého počtu pacientů s APS v krátkém časovém období (≤7 dní), obvykle s vysokými titry, postihujícími malé cévy a s histopatologickým potvrzením trombózy v malých cévách. Pozitivita APL přetrvává do 12 týdnů, což způsobuje selhání více orgánů a riziko úmrtí, známé jako katastrofický antifosfolipidový syndrom. Jeho incidence je přibližně 1,0 %, ale úmrtnost dosahuje až 50 % až 70 %, často v důsledku mrtvice, encefalopatie, krvácení, infekce atd. Jeho možnou patogenezí je vznik trombotické a zánětlivé bouře v krátkém časovém období.
aPL je obecný termín pro skupinu autoprotilátek s fosfolipidy a/nebo proteiny vázajícími fosfolipidy jako cílovými antigeny. aPL se vyskytují hlavně u pacientů s autoimunitními onemocněními, jako je APS, SLE a Sjögrenův syndrom. Jsou nejcharakterističtějšími laboratorními markery APS a hlavními rizikovými prediktory trombotických příhod a patologického těhotenství u pacientů s APS. Mezi nimi se lupus antikoagulant (LA), protilátky proti kardiolipinu (aCL) a protilátky proti β-glykoproteinu I (αβGPⅠ) jako laboratorní indikátory v klasifikačním standardu APS široce používají v klinické praxi a staly se jedním z nejběžnějších testů autoprotilátek v klinických laboratořích.
Ve srovnání s aCL a protilátkami anti-βGPⅠ má LA silnější korelaci s trombózou a patologickým těhotenstvím. LA má vyšší riziko trombózy než acL. A úzce souvisí s potratem v těhotenství >10 týdnů. Stručně řečeno, přetrvávající pozitivní LA je nejúčinnějším samostatným prediktorem trombotického rizika a morbidity v těhotenství.
LA je funkční test, který určuje, zda má tělo LA, na základě skutečnosti, že LA může in vitro prodloužit koagulační dobu různých drah závislých na fosfolipidech. Mezi detekční metody LA patří:
1. Screeningový test: zahrnuje čas zředěného zmijího jedu (dRVVT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), metodu koagulačního času s oxidem křemičitým, koagulační čas u hada obrovského a enzymatický čas z hadích žil. V současné době mezinárodní směrnice pro detekci aPL, jako jsou Mezinárodní společnost pro trombózu a hemostázu (ISTH) a Institut pro klinické laboratorní standardy (CLSI), doporučují detekci LA dvěma různými koagulačními cestami. Mezi nimi jsou dRVVT a APTT mezinárodně nejčastěji používanými detekčními metodami. dRVVT se obvykle používá jako první metoda volby a citlivější APTT (nízké fosfolipidy nebo oxid křemičitý jako aktivátor) se používá jako druhá metoda.
2. Test míchání: Plazma pacienta se smíchá se zdravou plazmou (1:1), aby se potvrdilo, že prodloužená doba koagulace není způsobena nedostatkem koagulačních faktorů.
3. Potvrzovací test: Koncentrace nebo složení fosfolipidů se změní, aby se potvrdila přítomnost LA.
Je třeba poznamenat, že ideální vzorek pro LA by měl být odebrán od pacientů, kteří dosud nepodstupovali antikoagulační léčbu, protože pacienti léčení warfarinem, heparinem a novými perorálními antikoagulancii (jako je rivaroxaban) mohou mít falešně pozitivní výsledky testu LA; proto by měly být výsledky testu LA u pacientů léčených antikoagulancii interpretovány s opatrností. Kromě toho by mělo být testování LA interpretováno s opatrností i v akutním klinickém prostředí, protože akutní zvýšení hladin C-reaktivního proteinu může také ovlivnit výsledky testu.
APS je autoimunitní onemocnění s hlavními klinickými projevy jako jsou recidivující cévní trombotické příhody, opakované spontánní potraty, trombocytopenie atd., doprovázené přetrvávajícími středními a vysokými titry aPL.
APS je jednou z mála léčitelných příčin patologického těhotenství. Správná léčba APS může účinně zlepšit výsledky těhotenství.
V klinické práci by APS měla zahrnovat i pacienty s klinickými projevy souvisejícími s aPL, jako je livedo reticularis, trombocytopenie a onemocnění srdečních chlopní, a také ty, kteří splňují kritéria klinické klasifikace a mají přetrvávající nízké titry aPL. Tito pacienti mají také riziko trombotických příhod a patologického těhotenství.
Cíle léčby APS zahrnují především prevenci trombózy a zabránění selhání těhotenství.
Reference
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia a kol. Diagnostické a léčebné pokyny pro antifosfolipidový syndrom [J]. Čínský časopis interního lékařství
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Pokroky v diagnostice a léčbě antifosfolipidového syndromu [J]. Journal of Clinical Internal Medicine
[3] DOPORUČENÍ BSH Pokyny pro vyšetřování a léčbu antifosfolipidového syndromu.
[4] Výbor pro trombózu a hemostázu Čínské společnosti výzkumných nemocnic. Konsenzus o standardizaci detekce a hlášení lupusových antikoagulancií [J].
Vizitka
Čínský WeChat