La prova d'anticoagulant lúpic (AL) és una part important de la prova de laboratori per a anticossos antifosfolípids i s'ha recomanat per al seu ús en una varietat de situacions clíniques, com ara el diagnòstic de laboratori de la síndrome antifosfolípida (APS) i el lupus eritematós sistèmic (LES), l'avaluació del risc de tromboembolisme venós (TEV) i l'explicació del temps parcial de tromboplastina activada (TTPA) prolongat inexplicable. Aquest article us ajudarà a familiaritzar-vos amb què és la síndrome antifosfolípida (APS).
La síndrome antifosfolípida (SAPS) és una malaltia autoimmune amb esdeveniments trombòtics vasculars recurrents, avortament espontani recurrent, trombocitopènia, etc. com a principals manifestacions clíniques, acompanyades d'un espectre d'anticossos antifosfolípids (aPL) positiu persistent de títol mitjà i alt. Normalment es divideix en APL primària i APL secundària, aquesta última és majoritàriament secundària a malalties del teixit connectiu com el lupus eritematós sistèmic (LES) i la síndrome de Sjögren. Les manifestacions clíniques de l'APL són complexes i diverses, i tots els sistemes del cos poden veure's afectats, sent la manifestació més destacada la trombosi vascular. La patogènesi de l'APL és que l'aPL circulant s'uneix als fosfolípids de la superfície cel·lular i a les proteïnes d'unió a fosfolípids, activant les cèl·lules endotelials, els PLT i el cbc, provocant esdeveniments trombòtics vasculars i complicacions obstètriques, i promovent l'aparició d'altres complicacions autoimmunes i inflamatòries. Tot i que l'aPL és patogènica, la trombosi només es produeix ocasionalment, cosa que indica que els "atacs secundaris" a curt termini, com ara infeccions, inflamacions, cirurgia, embaràs i altres factors desencadenants, són essencials en el procés de trombosi.
De fet, el SPA no és infreqüent. Els estudis han demostrat que el 25% dels pacients amb ictus inexplicable menors de 45 anys són aFL positius, el 14% dels pacients amb esdeveniments de trombosi venosa recurrents són aFL positius i entre el 15% i el 20% de les pacients amb pèrdua recurrent d'embaràs són aFL positives. A causa de la manca de comprensió d'aquest tipus de malaltia per part dels clínics, el temps mitjà de diagnòstic retardat del SPA és d'uns 2,9 anys. El SPA sol ser més freqüent en dones, amb una proporció dones:homes de 9:1, i és més freqüent en persones joves i de mitjana edat, però el 12,7% dels pacients tenen més de 50 anys.
1. Esdeveniments trombòtics
Les manifestacions clíniques de la trombosi vascular en l'APS depenen del tipus, la ubicació i la mida dels vasos sanguinis afectats, i es poden manifestar com a vasos sanguinis individuals o múltiples implicats. El tromboembolisme venós (TEV) és més freqüent en l'APS, més comunament a les venes profundes de les extremitats inferiors. També pot afectar els sins venosos intracranials, la retina, la subclàvia, el fetge, els ronyons i la vena cava superior i inferior. La trombosi arterial (TA) amb APS és més freqüent a les artèries intracranials i també pot afectar les artèries renals, les artèries coronàries, les artèries mesentèriques, etc. A més, els pacients amb APS també poden tenir trombosi microvascular a la pell, els ulls, el cor, els pulmons, els ronyons i altres òrgans. La metaanàlisi va trobar que la positivitat de l'anticoagulant lúpic (AL) té un risc més gran de tromboembolisme que els anticossos antifosfolípids (ACL); Estudis clínics han demostrat que els pacients amb APS amb aPL positiu [és a dir, positivitat d'AL, aCL, anticossos contra la glicoproteïna I (αβGPI)] presenten un alt risc de trombosi, inclosa una taxa de trombosi del 44,2% en 10 anys.
2. Embaràs patològic
La fisiopatologia de les manifestacions obstètriques de l'APS és igualment complexa i pot variar segons l'etapa de l'embaràs, la qual cosa provoca l'heterogeneïtat de les característiques clíniques observades. La inflamació, l'activació del complement i la trombosi placentària es consideren factors patogènics de l'APS obstètrica. L'embaràs patològic causat per l'APS és una de les poques causes que es poden prevenir i tractar, i un maneig adequat pot millorar eficaçment els resultats de l'embaràs. Una metaanàlisi publicada el 2009 va trobar que la presència d'AL i aCL s'associava significativament amb la mort fetal a >10 setmanes de gestació; una revisió sistemàtica i una metaanàlisi recents també van trobar que la positivitat de l'AL estava estretament associada amb la mort fetal. En pacients que se sap que tenen APS, el risc de mort fetal encara és tan alt com del 10% al 12%, fins i tot amb el tractament estàndard d'heparina i aspirina en dosis baixes. Per a les pacients amb APS amb símptomes greus de preeclàmpsia o insuficiència placentària, la presència d'AL i aCL s'associa significativament amb la preeclàmpsia; L'avortament espontani precoç recurrent (<10 setmanes de gestació) és una complicació obstètrica que sovint considera la possibilitat d'APS.
1. Trombocitopènia
La trombocitopènia és una de les manifestacions clíniques més comunes dels pacients amb APS, amb una incidència del 20% al 53%. Normalment, l'APS secundari a LES és més propens a la trombocitopènia que l'APS primari. El grau de trombocitopènia en pacients amb APS sovint és lleu o moderat. La possible patogènesi inclou la unió directa dels aFL a les plaquetes per activar i agregar plaquetes, el consum de microangiopatia trombòtica, el consum de grans quantitats de trombosi, l'augment de la retenció a la melsa i les reaccions adverses relacionades amb els fàrmacs anticoagulants representats per l'heparina. Com que la trombocitopènia pot augmentar el risc de sagnat, els clínics tenen algunes preocupacions sobre l'ús de la teràpia antitrombòtica en pacients amb APS amb trombocitopènia, i fins i tot creuen erròniament que la trombocitopènia d'APS pot reduir el risc de recurrència d'esdeveniments trombòtics en els pacients. De fet, al contrari, els estudis han demostrat que el risc de recurrència d'esdeveniments trombòtics en pacients amb APS amb trombocitopènia augmenta significativament, per la qual cosa s'ha de tractar més activament.
2. El CAPS és una malaltia rara i potencialment mortal caracteritzada per múltiples (≥3) embòlies vasculars en un petit nombre de pacients amb APS en un període curt de temps (≤7 dies), generalment amb títols elevats, que afecten els vasos sanguinis petits i confirmació histopatològica de trombosi en els vasos sanguinis petits. La positivitat de l'APL persisteix en 12 setmanes, causant fallada multiorgànica i risc de mort, coneguda com a síndrome antifosfolipídica catastròfica. La seva incidència és d'aproximadament l'1,0%, però la taxa de mortalitat arriba al 50%~70%, sovint a causa d'ictus, encefalopatia, hemorràgia, infecció, etc. La seva possible patogènesi és la formació de tempesta trombòtica i tempesta inflamatòria en un període curt de temps.
Els aFL són un terme general per a un grup d'autoanticossos amb fosfolípids i/o proteïnes d'unió a fosfolípids com a antígens diana. Els aFL es troben principalment en pacients amb malalties autoimmunitàries com ara l'APS, el LES i la síndrome de Sjögren. Són els marcadors de laboratori més característics de l'APS i els principals predictors de risc d'esdeveniments trombòtics i embaràs patològic en pacients amb APS. Entre ells, l'anticoagulant lúpic (AL), els anticossos anticardiolipina (aCL) i els anticossos anti-β-glicoproteïna I (αβGPⅠ), com a indicadors de laboratori en l'estàndard de classificació de l'APS, s'han utilitzat àmpliament en la pràctica clínica i s'han convertit en una de les proves d'autoanticossos més comunes en els laboratoris clínics.
En comparació amb els anticossos aCL i anti-βGPⅠ, l'AL té una correlació més forta amb la trombosi i l'embaràs patològic. L'AL té un risc més alt de trombosi que l'acL. I està estretament relacionat amb l'avortament espontani en embaràs >10 setmanes. En resum, l'AL persistentment positiu és el predictor individual més eficaç del risc trombòtic i la morbiditat de l'embaràs.
L'AL és una prova funcional que determina si el cos té AL basant-se en el fet que l'AL pot allargar el temps de coagulació de diferents vies dependents de fosfolípids in vitro. Els mètodes de detecció d'AL inclouen:
1. Prova de cribratge: inclou el temps de verí de víbora diluït (dRVVT), el temps de tromboplastina parcial activada (APTT), el mètode del temps de coagulació amb sílice, el temps de coagulació de la serp gegant i el temps de l'enzim de la vena de la serp. Actualment, les directrius internacionals de detecció d'aPL, com ara la Societat Internacional de Trombosi i Hemostàsia (ISTH) i el Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI), recomanen que l'LA es detecti mitjançant dues vies de coagulació diferents. Entre elles, la dRVVT i l'APTT són els mètodes de detecció més utilitzats internacionalment. Normalment, la dRVVT s'utilitza com a primer mètode d'elecció i l'APTT més sensible (fosfolípids baixos o sílice com a activador) com a segon mètode.
2. Prova de barreja: el plasma del pacient es barreja amb plasma sa (1:1) per confirmar que el temps de coagulació prolongat no es deu a la manca de factors de coagulació.
3. Prova de confirmació: es modifica la concentració o la composició dels fosfolípids per confirmar la presència d'AL.
Val a dir que la mostra ideal per a l'AL s'ha de recollir de pacients que no han rebut tractament anticoagulant, ja que els pacients tractats amb warfarina, heparina i nous anticoagulants orals (com ara rivaroxaban) poden tenir resultats falsos positius a les proves d'AL; per tant, els resultats de les proves d'AL dels pacients que reben tractament anticoagulant s'han d'interpretar amb precaució. A més, les proves d'AL també s'han d'interpretar amb precaució en l'entorn clínic agut, ja que les elevacions agudes dels nivells de proteïna C reactiva també poden interferir amb els resultats de les proves.
L'APS és una malaltia autoimmune amb esdeveniments trombòtics vasculars recurrents, avortament espontani recurrent, trombocitopènia, etc. com a principals manifestacions clíniques, acompanyades de títols mitjans i alts persistents d'aFL.
L'APS és una de les poques causes tractables d'embaràs patològic. Un maneig adequat de l'APS pot millorar eficaçment els resultats de l'embaràs.
En el treball clínic, els APS també haurien d'incloure pacients amb manifestacions clíniques relacionades amb els aFL com ara livedo reticularis, trombocitopènia i malaltia de la vàlvula cardíaca, així com aquells que compleixen els criteris de classificació clínica i presenten títols baixos persistents d'aFL. Aquests pacients també tenen el risc d'esdeveniments trombòtics i embaràs patològic.
Els objectius del tractament de l'APS inclouen principalment la prevenció de la trombosi i evitar el fracàs de l'embaràs.
Referències
[1] Zhao Jiuliang, Shen Haili, Chai Kexia, et al. Pautes de diagnòstic i tractament de la síndrome antifosfolipídica [J]. Revista Xinesa de Medicina Interna
[2] Bu Jin, Liu Yuhong. Avenços en el diagnòstic i tractament de la síndrome antifosfolipídica [J]. Revista de Medicina Interna Clínica
[3] DIRECTRIUS DE BSH Pautes sobre la investigació i el maneig de la síndrome antifosfolipídica.
[4] Comitè de Trombosi i Hemostàsia de la Societat Xinesa d'Hospitals de Recerca. Consens sobre l'estandardització de la detecció i la notificació d'anticoagulants lúpics [J].
Targeta de visita
WeChat xinès