Тестът за лупус антикоагулант (ЛА) е важна част от лабораторния тест за антифосфолипидни антитела и се препоръчва за употреба в различни клинични ситуации, като например лабораторна диагностика на антифосфолипиден синдром (АФС) и системен лупус еритематозус (СЛЕ), оценка на риска от венозен тромбоемболизъм (ВТЕ) и обяснение на необяснимо удължено активирано парциално тромбопластиново време (АПТТ). Тази статия ще ви помогне да се запознаете с това какво представлява антифосфолипиден синдром (АФС).
Антифосфолипидният синдром (АФС) е автоимунно заболяване с повтарящи се съдови тромботични събития, повтарящи се спонтанни аборти, тромбоцитопения и др. като основни клинични прояви, придружени от персистиращ среден и висок титър положителен антифосфолипиден антителен спектър (aPL). Обикновено се разделя на първичен АФС и вторичен АФС, като последният е предимно вторичен на заболявания на съединителната тъкан като системен лупус еритематозус (SLE) и синдром на Сьогрен. Клиничните прояви на АФС са сложни и разнообразни и всички системи на тялото могат да бъдат засегнати, като най-забележимата проява е съдовата тромбоза. Патогенезата на АФС е, че циркулиращият aPL се свързва с фосфолипиди на клетъчната повърхност и фосфолипидно-свързващи протеини, активирайки ендотелни клетки, PLT и wBc, което води до съдови тромботични събития и акушерски усложнения и насърчава появата на други автоимунни и възпалителни усложнения. Въпреки че aPL е патогенен, тромбозата се среща само от време на време, което показва, че краткосрочни „вторични удари“ като инфекция, възпаление, хирургическа намеса, бременност и други отключващи фактори са от съществено значение в процеса на тромбоза.
Всъщност, APS не е рядкост. Проучванията показват, че 25% от пациентите с необясним инсулт под 45-годишна възраст са aPL-позитивни, 14% от пациентите с рецидивиращи венозни тромбози са aPL-позитивни и 15% до 20% от пациентките с рецидивиращи спонтанни аборти са aPL-позитивни. Поради липсата на разбиране за този вид заболяване от страна на клиницистите, средното време за забавяне на диагнозата на APS е около 2,9 години. APS обикновено е по-често срещан при жени, със съотношение жени:мъже 9:1, и е по-често срещан при млади и хора на средна възраст, но 12,7% от пациентите са >50 години.
1. Тромботични събития
Клиничните прояви на съдовата тромбоза при АПС зависят от вида, местоположението и размера на засегнатите кръвоносни съдове и могат да се проявят като засягане на единични или множество кръвоносни съдове. Венозната тромбоемболия (ВТЕ) е по-честа при АПС, най-често в дълбоките вени на долните крайници. Тя може да засегне и вътречерепните венозни синуси, ретината, подключичните вени, черния дроб, бъбреците, както и горната и долната празна вена. Артериалната тромбоза (АТ) при АПС е най-често срещана в вътречерепните артерии и може да засегне и бъбречните артерии, коронарните артерии, мезентериалните артерии и др. Освен това, пациентите с АПС могат да имат и микроваскуларна тромбоза в кожата, очите, сърцето, белите дробове, бъбреците и други органи. Мета-анализът установи, че позитивността на лупусния антикоагулант (ЛА) е свързана с по-голям риск от тромбоемболия, отколкото антифосфолипидните антитела (acL); клиничните проучвания показват, че пациентите с АПС с положителен aPL [т.е. позитивност на LA, aCL, гликопротеин I антитела (αβGPI)] показват висок риск от тромбоза, включително честота на тромбоза от 44,2% в рамките на 10 години.
2. Патологична бременност
Патофизиологията на акушерските прояви на APS е еднакво сложна и може да варира в зависимост от стадия на бременността, което води до хетерогенност на наблюдаваните клинични характеристики. Възпалението, активирането на комплемента и плацентарната тромбоза се считат за патогенни фактори на акушерския APS. Патологичната бременност, причинена от APS, е една от малкото причини, които могат да бъдат предотвратени и лекувани, а правилното лечение може ефективно да подобри резултатите от бременността. Мета-анализ, публикуван през 2009 г., установи, че наличието на LA и aCL е значително свързано с фетална смърт на >10 гестационна седмица; скорошен систематичен преглед и мета-анализ също установиха, че позитивността на LA е тясно свързана с фетална смърт. При пациенти, за които е известно, че имат APS, рискът от фетална смърт е все още висок - 10% до 12%, дори при стандартно лечение с хепарин и ниски дози аспирин. При пациенти с APS с тежки симптоми на прееклампсия или плацентарна недостатъчност, наличието на LA и aCL е значително свързано с прееклампсия; повтарящият се ранен спонтанен аборт (<10 гестационна седмица) е акушерско усложнение, което често разглежда възможността за APS.
1. Тромбоцитопения
Тромбоцитопенията е една от честите клинични прояви при пациенти с APS, с честота от 20% до 53%. Обикновено вторичният APS, причинен от системен лупус е по-склонен към тромбоцитопения, отколкото първичният APS. Степента на тромбоцитопения при пациенти с APS често е лека или умерена. Възможната патогенеза включва директно свързване на aPL с тромбоцитите, за да ги активират и агрегират, консумация на тромботична микроангиопатия, консумация на големи количества тромбоза, повишено задържане в далака и нежелани реакции, свързани с антикоагулантни лекарства, представляващи хепарин. Тъй като тромбоцитопенията може да увеличи риска от кървене, клиницистите имат някои опасения относно употребата на антитромботична терапия при пациенти с APS с тромбоцитопения и дори погрешно смятат, че тромбоцитопенията при APS може да намали риска от рецидив на тромботични събития при пациентите. Всъщност, напротив, проучванията показват, че рискът от рецидив на тромботични събития при пациенти с APS с тромбоцитопения е значително повишен, така че трябва да се лекува по-активно.
2. CAPS е рядко, животозастрашаващо заболяване, характеризиращо се с множество (≥3) съдови емболии при малък брой пациенти с APS в рамките на кратък период от време (≤7 дни), обикновено с високи титри, засягащи малки кръвоносни съдове и хистопатологично потвърждение на тромбоза в малки кръвоносни съдове. Позитивността на APL персистира в рамките на 12 седмици, причинявайки полиорганна недостатъчност и риск от смърт, известна като катастрофален антифосфолипиден синдром. Честотата му е около 1,0%, но смъртността е висока до 50%~70%, често поради инсулт, енцефалопатия, кръвоизлив, инфекция и др. Възможната му патогенеза е образуването на тромботична буря и възпалителна буря за кратък период от време.
aPL е общ термин за група автоантитела с фосфолипиди и/или фосфолипидно-свързващи протеини като целеви антигени. aPL се откриват главно при пациенти с автоимунни заболявания като APS, SLE и синдром на Сьогрен. Те са най-характерните лабораторни маркери за APS и основните рискови предсказващи фактори за тромботични събития и патологична бременност при пациенти с APS. Сред тях, лупусният антикоагулант (LA), антикардиолипиновите антитела (aCL) и анти-β-гликопротеин I (αβGPⅠ) антителата, като лабораторни показатели в стандарта за класификация на APS, са широко използвани в клиничната практика и са се превърнали в един от най-често срещаните тестове за автоантитела в клиничните лаборатории.
В сравнение с aCL и анти-βGPⅠ антителата, LA има по-силна корелация с тромбоза и патологична бременност. LA има по-висок риск от тромбоза, отколкото acL. И е тясно свързана със спонтанен аборт при бременност >10 седмици. Накратко, персистиращо положителният LA е най-ефективният единичен предиктор за тромботичен риск и заболеваемост по време на бременност.
ЛА е функционален тест, който определя дали тялото има ЛА, въз основа на факта, че ЛА може да удължи времето за коагулация на различни фосфолипидно-зависими пътища in vitro. Методите за откриване на ЛА включват:
1. Скринингов тест: включващ време на разредена отрова на пепелянка (dRVVT), активирано парциално тромбопластиново време (APTT), метод на силициево-диоксидно време на коагулация, време на коагулация на гигантска змия и ензимно време от змийска вена. Понастоящем международните насоки за откриване на aPLs, като например Международното дружество по тромбоза и хемостаза (ISTH) и Института за клинични лабораторни стандарти (CLSI), препоръчват LA да се открива чрез два различни пътя на коагулация. Сред тях dRVVT и APTT са най-често използваните методи за откриване в международен план. Обикновено dRVVT се използва като първи метод на избор, а по-чувствителният APTT (ниски фосфолипиди или силициев диоксид като активатор) се използва като втори метод.
2. Тест за смесване: Плазмата на пациента се смесва със здрава плазма (1:1), за да се потвърди, че удълженото време на коагулация не се дължи на липса на коагулационни фактори.
3. Тест за потвърждение: Концентрацията или съставът на фосфолипидите се променя, за да се потвърди наличието на LA.
Струва си да се отбележи, че идеалната проба за ЛА трябва да се събере от пациенти, които не са получавали антикоагулантна терапия, тъй като пациентите, лекувани с варфарин, хепарин и нови перорални антикоагуланти (като ривароксабан), може да имат фалшиво положителни резултати от ЛА теста; следователно резултатите от ЛА теста на пациенти, получаващи антикоагулантна терапия, трябва да се интерпретират с повишено внимание. Освен това, ЛА тестването също трябва да се интерпретира с повишено внимание в остра клинична обстановка, тъй като острите повишения на нивата на С-реактивния протеин също могат да повлияят на резултатите от теста.
АФС е автоимунно заболяване с повтарящи се съдови тромботични събития, повтарящи се спонтанни аборти, тромбоцитопения и др. като основни клинични прояви, придружени от персистиращи средни и високи титри на aPL.
АФС е една от малкото лечими причини за патологична бременност. Правилното лечение на АФС може ефективно да подобри резултатите от бременността.
В клиничната работа, APS трябва да включва и пациенти с клинични прояви, свързани с aPLs, като ливедо ретикуларис, тромбоцитопения и заболяване на сърдечните клапи, както и тези, които отговарят на критериите за клинична класификация и имат персистиращи ниски титри на aPLs. Такива пациенти също са изложени на риск от тромботични събития и патологична бременност.
Целите на лечението на APS включват главно предотвратяване на тромбоза и избягване на неуспешна бременност.
Референции
[1] Джао Джиулианг, Шен Хайли, Чай Кеся и др. Насоки за диагностика и лечение на антифосфолипиден синдром [J]. Китайски журнал по вътрешни болести
[2] Бу Джин, Лиу Юхонг. Напредък в диагностиката и лечението на антифосфолипиден синдром [J]. Journal of Clinical Internal Medicine
[3] РЪКОВОДСТВО НА BSH Насоки за изследване и лечение на антифосфолипиден синдром.
[4] Комитет по тромбоза и хемостаза към Китайското дружество на изследователските болници. Консенсус относно стандартизацията на откриването и докладването на лупусни антикоагуланти [J].
Визитна картичка
Китайски WeChat